Malpraktis davalarında bilirkişi raporları hayati önem taşıyor. Davanın seyrini ve sonucunu etkileyen bu raporları hazırlayan bilirkişilerin doktorlardan oluşması ise tartışmalara neden oluyor. Prof. Dr. M. Murat Civaner, Uludağ Üniversitesi Tarihi ve Etik Anabilim Dalı'nda öğretim üyesi ve ayrıca bilirkişi olarak görev yapıyor. Prof. Dr. Civaner, malpraktis dosyasında bilirkişi açısıyla görüşlerini dile getirdi. 

- Hiç bilmeyen bir kişiye malpraktisi nasıl anlatırsınız?"

Kısaca, "sağlık hizmetinden kaynaklanan zarar" olarak ifade edebilirim. Söz konusu zarar sağlık çalışanlarının dikkat ve özen ve/ya bilgi ve beceri eksikliği nedeniyle ortaya çıkabileceği gibi başka nedenlerle de oluşabilir. Günümüzde sağlık hizmetleri sadece hekimin belirleyici, karar verici olduğu bir hizmet olmaktan çıkmış, sağlık kurumunun altyapısından kullanılan malzemeye, geri ödeme politikasından personel istihdam politikasına, çalışma koşullarından sağlık çalışanlarının nitelik ve niceliğine pek çok etmenle belirlenen bir yapıya bürünmüştür. Dolayısıyla hastaların uğradıkları zararlar sağlık hizmetinin çok çeşitli boyutlarındaki sorunlarından kaynaklanıyor olabilir. Bu nedenle malpraktis kavramını klasik olarak "hekim hatası" tanımlamak yerine, "Sağlık hizmeti kaynaklı zarar" olarak ele almak daha doğru diye düşünüyorum.

"Onamın uygun biçimde alınabilmesi için hasta başına en az 15 dakikalık süreye gereksinim var"

- Aydınlatılmış onam metinleri açılan davalarda hasta tarafından yeterince anlaşılmadan imzalanan metinler olarak karşımıza çıkıyor. Bu konuda önce aydınlatılmış onam metninin tanımı soralım sonra da anlaşılmaması konusundaki görüşlerinizi alalım.

Aydınlatılmış Onam (AO), eskiden geçerli olan "rıza" kavramından farklı. AO kişilik hakkına dayanır ve temel olarak hastanın kendi yaşamı ve sağlığı hakkındaki kararlara katılımının sağlanmasını amaçlar. Kişinin kendi yaşamı ve sağlığı hakkında özerk bir karar verebilmesi ise ancak sağlık durumu ve kendisine önerilen tıbbi girişim hakkında yeterince bilgi edinmesi ve daha önemlisi, bu bilgileri anlaması ile mümkün olabilir. Dolayısıyla AO bir form imzalatmaktan ibaret olmayıp, öncesinde hastanın durumu ile önerilen girişim ve alternatiflerini tüm boyutları ile anlamasını sağlayacak bir süreci tarifler. Bu süreçte hasta kendi sorularını sorabilmeli, durumunu ve önerilen girişimi anlayabilmeli, bunu kendi dünyasında değerlendirip girişime onam vermeli ya da reddedebilmelidir. Form ancak bu sürecin en son basamağında, süreci kayıt altına almak için gündeme gelmeli. Bununla birlikte kamu sağlık hizmetlerinin "Sağlıkta Dönüşüm" programı ile ticarileştirildiği günümüzde, hekimler performansa dayalı ödeme sistemi ve sevk sisteminin kaldırılması nedeniyle 3-4 dakikada bir randevu veren bir sistemde çalışmak durumunda kalıyor, böylesi bir sistemde onam sadece formalite bir form imzalatmaya indirgenebiliyor. Örneğin bir poliklinikte günde 120 hasta bakıldığını gözünüzün önüne getirin; hasta başına 4 dakikada hekimin tıbbi değerlendirmesini bitirip hasta ile sağlıklı bir iletişim kurarak gereği gibi onam alması ne derecede mümkün? Oysa onamın uygun biçimde alınabilmesi için hasta başına en az 15 dakikalık süre ayrılabilecek bir sağlık sistemine gereksinimimiz var. Ancak ne yazık ki çalışma koşulları dikkate alınmıyor, tüm sorumluluk çalışanlara yükleniyor.

- Tıp etiği hekimin hatası ile oluşan zarar konusunu nasıl tanımlıyor? Hekim hatası ile oluşan zarar arasındaki ilişkiyi nasıl ifade ediyor?

Tıp Etiği'nin çalışma alanı tıbbi uygulamalardan kaynaklanan değer sorunları. Konu özelinde temel değer sorunu, "insanların aldıkları sağlık hizmetinin kendilerine zarar vermesi" biçiminde tanımlanabilir. Bu zararlardan bazıları önlenebilir, bazıları ise her türlü önlemin alınmasına karşın önlenemez. Burada önemli olan 1. Yarar-zarar muhasebesinin bilimsel bilgiyle ve hasta özelinde yapılmış olması ve 2. O hastanın gereksinimine göre belirlenecek sağlık hizmetinin tüm boyutlarıyla uygun nitelik ve nicelikte sunuluyor olmasıdır. Bu koşullar yerine getirildiğinde tıbbi uygulamanın etik açısından -sonucundan bağımsız olarak- haklı çıkarılabilir olduğunu kabul ederiz. Dolayısıyla Tıp Etiği, hizmet kaynaklı zarar konusuna sadece "hekim hatası" çerçevesinde bakmaz; oluşan zararın tüm nedenlerinin birlikte değerlendirilmesi gerektiğini savunur. Çünkü hem hizmet sunanlar için adil olan yaklaşım budur, hem de, daha önemlisi, genel olarak toplumun gereksinimine uygun hizmet alabilmesi için bu bir önkoşuldur. Hizmet kaynaklı zararların otomatik olarak sadece sağlık çalışanlarından kaynaklandığını kabul ettiğimiz sürece zararlar azalmayacaktır; ki Tıp Etiği açısından en önemli değer sorunu da burada. Sağlıkla ilgili haklarımızı konu özelinde koruyacak yaklaşım, insanların sağlık hizmeti nedeniyle zarar görmesini önlemek olmalı. Bunun için de herhangi bir zarar oluştuğunda "Kim suçlu?" diye sormak yerine hata-zarar süreci kök analizi ile geri dönük incelenmeli ve bir yandan hatalar azaltılmaya çalışırken diğer yandan benzer hatalar oluştuğunda hataların zarara neden olmasını önlemeye odaklanılmalı. Elbette sağlık hizmetlerini ödeme gücüne göre değil gereksinime göre örgütleyip sunan kamusal bir sistem içinde.

M. Murat Civaner

- Malpraktis davalarında bilirkişi olarak yer alıyorsunuz. Çok teknik detaya girmeden işleyişi anlatabilir misiniz?"

Sağlık hizmetinden kaynaklanan bir zarar oluştuğu iddiası Türkiye'de bilirkişilerce değerlendirilmekte. Şikayete konu olayla ilgili uzmanlık alanından bir bilirkişinin özetle iki noktayı değerlendirmesi beklenir. 1. Oluşan zarar komplikasyon mudur; başka deyişle alınması gereken tüm önlemler alınmış mı, sağlık çalışanları dikkat ve özen gösterme yükümlülüğüne uymuş, bilgi ve becerilerini gerektiği gibi uygulamışlar mı? Buna rağmen bir zarar oluştu ise malpraktis değil komplikasyon geliştiği kabul edilir; bu durumda hukuki sorumluluk doğmayacaktır. Aksine, bu noktalarda bir kusur varsa malpraktis oluştuğu kabul edilir. 2. Bilirkişi ayrıca oluşan zararda, sağlık çalışanlarının dışındaki etmenlerin rol oynayıp oynamadığını da değerlendirmelidir. Bununla birlikte şunu eklemeliyim: Bilirkişiler raporlarını zarar yol açan tüm etmenleri dikkate alarak kaleme alsalar dahi ne yazık ki halihazırdaki sistem belli bir sağlık çalışanını parmakla işaret etmekte, tüm sorumluluğu otomatik olarak -deyim yerindeyse- "hastaya son dokunan"a yüklemekte...

"Suçlama kültüründen vazgeçmeli, hataların ve zararların azaltılmasına odaklanmalıyız"

- Bilirkişilerin doktor olması nedeniyle genellikle meslektaşlarına koruyup hasta aleyhinde karar verdikleri yönünde bir kanı var. Bu konudaki görüşlerinizi merak ediyorum.

Hekimlerin birbirlerini korudukları, kusurlarını örttükleri iddiası bütünüyle yanlıştır demek gerçekçi olmaz; ancak bunu genellemek de öyle. Burada hep birlikte şu soruyu sormalıyız: Hizmet kaynaklı zararların sağlık politikalarından başlayarak çok belirleyenli bir süreçle oluştuğunu görmezden gelmeye devam edip sadece bir çalışanı otomatik olarak suçlamaya devam ettiğimiz sürece bu sorun aşılabilir mi? Herhalde yanıt açık. Öyleyse bu "suçlama kültürü"nden vazgeçmeli, hataların ve zararların azaltılmasına odaklanmalıyız. Varolan sistemin sorunu burada: Hata ve zararın azaltılması gibi bir kaygısı yok; ABD'deki gibi sigorta/tazminat yaklaşımı benimseniyor; bu da hataları azaltmak bir yana, dava, tazminat, şiddet gibi kaygılar doğurarak hataların ve zararların örtülmesine ve tekrarlanmasına yol açabiliyor.

- Malpraktise neden olan sistem konusunda da görüşlerinizi rica ediyorum. 

Malpraktise, daha doğru ifade ile hizmet kaynaklı zarara, sorunuzda da vurguladığınız üzere temel olarak sağlık sistemi neden olur. Elbette sağlık çalışanlarının dikkat ve özen ve/ya bilgi ve beceri eksikliği nedeniyle zarara neden olmaları olasıdır; böyle bir durumda sorumluluğun çalışana yüklenmesi doğaldır. Başka deyişle "sorumlu temel olarak sistemdir" derken hekimleri korumaya çalışan bir yerden / yanlı biçimde değerlendirmiyorum konuyu. Ancak sağlık hizmetleri finansman, örgütlenme ve sunum biçimiyle çok belirleyenli bir yapıya sahipken tüm sorumluluğu derhal sağlık çalışanlarına yükleyen anlayışı eleştiriyorum. Örneğin Türkiye özelinde bu belirleyenler nasıl diye düşündüğümüzde, makro ölçekte sağlık politikalarının önemli bir belirleyen olduğunu görebiliyoruz. Bilindiği üzere ülkemizde sağlık hizmetleri "Sağlıkta Dönüşüm" adı verilen Dünya Bankası projesi ile ticarileştirilmekte. Sağlıkta Dönüşüm ile birlikte;

Devletçe sunulacak tüm hizmetler maliyet-etkililik ölçütüne göre belirleniyor. Başka deyişle, kârlı olmayan hizmetler devletçe karşılanmıyor, karşılananlar da belli bir yere kadar ve genellikle en düşük maliyetli olan malzeme vs'yi içerecek biçimde karşılanıyor.

Sevk sistemi işletilmiyor; bu da sağlık sorunlarının büyük çoğunluğu birinci basamakta çözülebilecek iken hastanelere çok sayıda başvuruya neden oluyor.

Çok sayıda başvuru sağlık kurumlarının kârlılığını artıracak bir etmen olarak görülüyor; ancak başvuru sayısının çokluğu nedeniyle bir hastaya ancak 3-4 dakika ayırmak mümkün olabiliyor. Bu da nitelikli hizmet sunmayı engelliyor, hata olasılığını artırıyor. Bir araştırmamıza katılan hekimlerin veciz ifadesi ile "Günde 100 hasta bakıp hata yapmayan hekim incelenmelidir!" 

Mezo ölçekte ise ticarileştirme politikaları ile kamu kurumları birer işletmeye dönüştürülüyor, yöneticilerden kendi gelirlerini kazanmaları, özel hastaneler ile rekabet etmeleri, bunun için de gelirlerini piyasa kurallarına göre artırırken harcamalarını kısmaları bekleniyor. Şirketleşen hastaneler için sağlık hakkını öncelemek güçleşiyor, deyim yerindeyse ‘gemiyi yüzdürmek' en öncelikli kaygı haline geliyor. Bu koşullarda hizmetin altyapı sorunları derinleşiyor, niteliği kötüleşiyor.

Ticarileştirmenin bir başka gerekliliği hekim sayısını artırarak emeği ucuzlatmak. Bu nedenle de eğitimin niteliğine bakmaksızın fakültelerin sayısı artırılıyor. Türkiye'de bugün 100'den fazla tıp fakültesi var. Eğitimin niteliği tüm öğretim üyelerinin ve öğrencilerin en büyük sorunu. Ancak sağlık politikaları oluşturulurken piyasanın talepleri önceleniyor. 

- Kısaca özetlerseniz...

Özetlemeye çalıştığım bu sistem, hizmet kaynaklı zarar sorununa da piyasa aklıyla yaklaşıyor. Bir taraftan zararlardan çalışanları sorumlu tutuyor ve buradan yeni bir pazar alanı oluşturarak tıpkı zorunlu trafik sigortası gibi "malpraktis sigortası" yaptırma zorunluluğu getiriyor. Diğer yandan toplumun taleplerini şişiriyor ve sağlık çalışanlarını hedef göstererek şiddeti körüklüyor. Böylelikle aradan çekilerek hizmet alanlarla hizmet sunanları hukukçular, sigorta şirketleri ve ekonomistlerin belirleyici olduğu bir alanda karşı karşıya getiriyor. Bu yaklaşımın son derece tehlikeli sonuçlarını görmeye başladık ne yazık ki. Hekimler büyük bir baskı ve kaygı hissediyorlar. Sanırım şu örnekler kaygının büyüklüğünü gösterecektir: Bu sene ulusal bir kongrede asistanların benden istediği konuşmanın başlığı "Malpraktis'ten korkmalı mıyız? Nasıl korunabiliriz?" idi. Yine bu sene mezun olmak üzere olan hekim adaylarının istediği konuşma ise "Hekimin hukuki yükümlükleri, Malpraktis ve Mobbing" başlığını taşıyordu. Bu tür bir baskı altında kalan hekimler, literatüre geçmiş ifadesi ile "defansif/korunmacı tıp" uygulayabiliyorlar. Riskli görülen hastaları sevk etmek ya da ‘belki suçlanırım' kaygısı ile gereksiz olduğu halde her türlü tetkiki istemek diye özetlenebilir bu yaklaşım. Bir başka korunmacı tepki ise riskli görülen uzmanlık alanlarının Tıpta Uzmanlık Sınavı'nda giderek daha az seçilmesi. Hastaların bu kaygılar nedeniyle büyük zarar görebileceği açık.

- Hekimler ile toplum arasındaki ilişkiyi nasıl yorumlamalıyız?

Tıp mesleği hekimlerle toplum arasında bir sözleşmeye dayanır. Bizler mezun olurken 7/24, ayrım yapmadan ve "önce hasta" diyerek hizmet sunmaya söz veririz. Toplumsa bunun karşılığında hekimlere bazı ayrıcalıklar tanır; bunların en önemlisi de hekimlere güven duymaktır. Ancak yukarıda sözünü ettiğim politikalar hastaları "müşteri" kabul edip hizmet sunanları da bir ticari işletmenin çalışanı olarak konumlandırdıkça toplum sözleşmesi çözülüyor. Toplum olarak asıl kaygılanmamız gereken bu diye düşünüyorum.