Çizgi: Tan Oral

Psikiyatr/psikoterapist Prof. Dr. M. Bilgin Saydam, İstanbul Üniversitesi öğretim üyesi olarak görev yapıyor. Kendisinin editörlerinden olduğu "Hekimin Filozof Hali" bu alanda ülkemizde yapılmış en kıymetli çalışmalardan.

Prof. Dr. Saydam'ın malpraktis konusunda değerli görüşleri ufuk açıcı nitelikte.

- Malpraktis kavramını felsefi olarak nasıl açıklayabiliriz?

Malpraktis'i açacak olursak, kökeni Latinceye dayanan ("malus"+"practicare") ve "kötü uygulama" anlamına gelen bir kelime. İlk olarak "bir kişinin veya kurumun bile isteye ve kendi çıkarına ve/veya muhatabının zararına bir uygulama yapması" diye tanımlayabiliriz. İkincisi kendi bilgi, donanım ve yeterliliğinin ötesinde bazı eylemlere kalkışarak kendisinde olmayan bilgi, güç ve deneyimi kendinde zannederek ya da iddia ederek yapmaması gereken bir uygulama içine girmesidir. Başka bir açıdan da bakalım; gerekli bilgi, güç ve deneyime sahip olduğu halde yapması gereken herhangi bir şeyi üstlenmekten imtina etmek de malpraktis olarak tanımlanabilir. "Öteki"nin, var-olma ve iyi-olma hak ve olasılığını ortadan kaldırabilecek yıkıcı bir eylemdir.

"Niyet yorumuna ihtiyacımız var"

- Bir kasıttan söz edebilir miyiz?

Bir kasıtlı zarar verme eylemi de olabilir, ki bu artık kriminal bir durum; kendine abartılı bilgi, güç ve deneyim atfedilmesiyle ilgili, görünüşte iyi niyetli, ama kesinlikle hatalı bir eylem de olabilir. Felsefi açıdan bakıldığında bir "niyet" yorumlamasına ihtiyacımız var. Hukuki bağlamda ise, her durumda uygulamanın kötü sonuç vermesi, olayı malpraktis kapsamına sokuyor. Burada da kötü niyet aranması geri plana düşüyor.

- Kasıt olmadan da malpraktis olabilir mi?

Özellikle tıp teknolojisinde yeterlilik konusu giderek daha iyi bir hâle geliyor. Ama hep bir şeyler eksik kalabiliyor. Canlı varlıklar çok kompleks; insan, psikososyal boyutu da katarsak, evrenin en karmaşık varlığı. Birbiriyle ilişkilerin daha da girift hâle getirdiği sayılamayacak kadar çok girdinin tümünün aynı anda değerlendirilmesi zor. Herhangi bir sorunun tanınma ve tanımlanmasında verileri eleyerek azaltıyor ve durumu olabildiğince basitleştiriyoruz; ama o göz ardı edilen etkenler hâlâ mevcut, hâlâ etkili. Önemliyi önemsizden, gerekliyi ihmal edilebilirden ayıklama da ciddi bir süreç. Bazen çok küçük bir sapma, kelebek etkisiyle bütün sistemi alt üst edebiliyor. Bir şeyi düzeltiyorsunuz, düzeltme başka bir şeyi bozabiliyor. Dengeyi tutturmak zahmetli. Karar veren, uygulayan hekim de nihayetinde bir insan; yani hatadan esirgenmiş, mükemmel değil; mesleki pratikler eğitim biçiminden, ortam koşullarından, kişisel yatkınlıklardan vb. etkileniyor.

- Bu çerçevede nasıl tanımlarsınız?

Bu meyanda, "malpraktis" tanımlaması yaparken kötü niyet veya abartılı güç ve bilgi uygulamasının aranması gerektiğini kastediyorum. Elbette ki bazı durumlarda o yeterlilik tam olmasa bile acil müdahale durumu söz konusu olabiliyor: Dağda kar altında bir köyde bir pratisyen hekimin sezaryen yaptırmak zorunda kalması gibi, acil trakeostomi (tıbbi amaçlarla, nefes borusuna gırtlak seviyesinin altından dışarı delik açılarak yeni bir nefes yolu sağlanması) vb. Burada malpraktisten değil, cesur bir iyi niyetten söz etmek lazım.

M. Bilgin Saydam

"Narsisistik şişinme ciddi sorunlara yol açabiliyor"

- Hekimin hata yapma hakkı var mıdır?

Hak demeyelim olasılık diyelim. Kimsenin hata yapma hakkı yok, ama herkesin hata yapma olasılığı var. Bunun hak olarak ilan edilmesinin, dil kullanımı açısından, kavramsal açıdan doğru olmadığını düşünüyorum.

- Hekimin hata yapma olasılığı varsa bunun sınırları nedir?

Hekim, mümkün olan bütün olasılıkları hesaba katıp ve mümkünse konsültasyon alarak davranmalı. Konsültasyon ve süpervizyonun çok önemli kurumlar olduğunu düşünüyorum. Bazen ortam, zaman ve emek yükü açısından mümkün olmayabilir ama en azından soru işaretlerinin olduğu bazı durumlarda mutlaka bir meslektaşa danışmak gerekli. Bu olasılık bazen zorunluluktur ve malpraktis olarak tanımlanabilecek bir ihmalin önüne geçer. İşin psikolojisine giriyoruz ama kişinin "ben her şeye yeterim" avazıyla narsisistik şişinmesi bazen ciddi sorunlara yol açabiliyor.

- Hekim hata yaptığını kabul etmeli mi?

Eğer ortada hata varsa kabul etmeli. Mümkün olduğu kadar şeffaf biçimde hastasıyla ve gerekli kurumlarla da paylaşmalı. Burada hekimin yeterli bilgi ve donanıma sahip olması yanında, koşulların da uygun olduğu varsayımıyla hareket ediyorum. Kısıtlılıkları hesaba katmak lazım. Sadece insan kısıtı değil, içinde bulunulan sosyo-ekonomik, sosyo-kültürel çevrenin de kısıtları, engelleri, dayatmaları var. Her şeyin farklı olabileceği ile ilgili varsayımlara da açık olmak lazım. Hekimin tedaviyi başlatmadan önce; hangi durumda ne yapabileceğine ilişkin bazı zihinsel ve uygulamalı problem çözme mekanizmalarını zihninde kurgulaması önemli.

- Sağlık sisteminde dikey hiyerarşi gerekir mi? Özellikle cerrahların kıdemsiz personelin uyarılarına karşı yaklaşımı nasıl olmalı? 

Cerrahinin en geliştiği platformlar askerî tıp ve özellikle de savaş deneyimleri içindedir. Burada bir hiyerarşi gerekiyor. Tıbbi uygulamalar içindeki bu bağlamda da en demokratik kurumlar, alanın tabiatı gereği bireyselliğe önem veren psikiyatri kurumlarıdır. Zıt kutupta ağır ve acil cerrahi uygulamaların olduğu kurumlar var. Zaman darsa, acil karar verilmesi gerekiyorsa, verilen kararlar, yapılan müdahaleler hastanız nezdinde bir ölüm-kalım meselesi ise ve ekibin bir makine hassasiyetinde, uyumunda çalışması isteniyorsa hiyerarşi gerekli; ekip elemanları kargaşa içinde dağılmamalı. Şu da var tabii: Tedavi makinesinin her çarkından gelen geri bildirime karar merkezinin açık olması gerekiyor. Cerrahların, bazı durumlarda "Ben her şeyi bilirim ve yaparım" yaklaşımı da malpraktis olasılığını taşıyabilir.

"Aciliyet içinde felsefe yapılamaz, davranılır"

- Hastanın ihtiyaçlarını gözetirsek?

Hasta olarak mükemmele yakın, her şeye otomatik biçimde karar verebilen bir hekime ihtiyacım var. Hekimlerin sükûnet durumlarında karar vermesi her zaman mümkün değil ki ne yaptığını, nasıl ve niye öyle değil de böyle yaptığını irdelemenin, yani hekimin filozof halinin sükunete ihtiyacı vardır. Aciliyet içinde felsefe yapılamaz, davranılır. Ancak bu -her iyi hekimde olması gereken- davranma kendiliğindenliğinin öncesi ve sonrası mesleki pratik üzerine kafa yormayı talep eder. Ben ne yaptım veya yapıyorum, yapacağım, hangi saiklerle böyle karar verdim gibi sorular bizim kendimize, mesleğimize ve hastalarımıza karşı sorumluluğumuzun gereği.

- Ülkemizdeki sağlık sisteminin hasta doktor ilişkisine malpraktis kavramı üzerinden baktığımızda ne görürüz?

Malpraktis uygulamaları Türkiye'de, ABD uygulamalarına "özenerek" hasta hakları bağlamında "iyileştirmeler" olarak düşünüldü. Ama gerçekten abartılı oldu. Dekan olduğum dönemde klinikleri dolaşıyordum. Malpraktis yasası yeni çıkmıştı. Koridorda genç, resmi giyimli bir bayan gördüm, kucağında büyük bir çanta ve dosyalar ile oturuyordu. Bir gariplik hissettim; "Buyrun, size yardımcı olabilir miyim" diye sordum. "Avukatım, hastalarla konuşuyorum. Tedaviden şikâyetleri var mı, mahkemeye gitme düşünceleri var mı, araştırıyorum" dedi. Bu kadar abartıldı, istismar edildi mesele. Hata ararsanız, bulamamanız mümkün değil: Niye 10 değil de 11 dikiş atıldı? Niye dört santim değil de beş santim kesi yapıldı? Niye ilaç 16 gün değil de 15 gün kullandırıldı? Farklı bakış açıları farklı "doğru"ları öneriyor olabilir; "ideal" olandan ihmal edilebilir sapmalar her daim mümkün. Hem "optimal"e yaklaşılmış olup olmadığı önemli bu bağlamda yargılama yaparken, hem de öncesinde "malpraktis" hakkında vurguladığım noktaları göz önünde tutmak.

- Ne görüyorsunuz burada? 

İstismar, ki sistem gibi hastalar da istismar ediliyor burada; hırs, anlayışsızlık, bilgisizlik ve bazen de maalesef kötü niyet…

"En büyük zararı hastalar görüyor"

- Ülkemizdeki sistem içerisinde hekim Hipokrat Yemini'ne bağlı kalabiliyor mu?

Bağlı kalmaya çalışıyor. Hastamızın bir insan olduğunu ve onu dinlemek, anlamak, iyilik haline kavuşturmak gerektiğini biliyoruz. "İnsan", evrenin en karmaşık, en ihtişamlı örgütlenmesi; Şeyh Galib 'zübde-i âlem' (kâinatın özü/T24) demiş. Bu açıdan değerli ve değerin gereğinin yapılması önemli. Bu da ilgi, zaman ve emek demek. Hekimler, varlık-yokluk, iyilik-kötülük, tamlık-eksiklik arasındaki ince çizgide insanla uğraşıyor; ağır yük ve sorumluluk altında. Bunun farkında değil sistem; aslında farkında, ama olması gerekenden farklı şekilde kullanıyor. Hastayı müşteri, hastaneyi işveren, hekimi işçi olarak tanımladığınızda, her şeyin rengi değişiyor. Günümüz dünyasında bunlar da bir gerçeklik olarak hesaba katılmalı gerçi, ama henüz tüm taraflar için kabul edilebilir bir orta yolu standardize edebilmiş değiliz. Bu durumdan da en büyük zararı hastalarımız görüyor, farkında olsalar da olmasalar da.

"Her hasta ve 'insan' için en az 20 dakika gerekli" 

- Şu anda bir hekim beş dakikada bir hasta görüyor. Sizce muayene süresi ne olmalı?

Bütün bu saydığım durumları, yanlış tedavi ve komplikasyon olasılıklarını hesaba katmak, konsültasyon yapmak, bilgileri ayrıntısıyla gözden geçirmek; bunlar 5-10 dakikada olabilecek bir şey değil. Benim kanaatim, ilk görüşmede hastanın tam muayene edilmesinin bazı branşlarda 1-1,5 saat sürmesi yönünde. Şu anda hiç kimse kapsamlı anamnez alamıyor, tam muayene yapamıyor. Herkes semptom tetkiki ve lokal organ muayenesi yapıyor. Elbette ki sonraki kontrol görüşmelerinde bu süre kısalabilir. Mesela basit bir yara vardır, bakarsınız ve pansumanı yaparsınız, buna 5-10 dakika yeter. Kronik rahatsızlıklarda, hele ki işler yolunda gidiyorsa, tedavinin onayı kâfidir. Biraz insaflı davransak bile, yine de her hasta (ve "insan"!) için en az 20 dakikanın gerekli olduğunu düşünüyorum.

Yarın: Nejat Şehsuvar anlatıyor...