Çizgi: Tan Oral

Doç. Dr. Cemal Hüseyin Güvercin, tıp etiği üzerine çalışmalarda bulunan bir doktor. Sistemin kendisinin "malpraktis" olaylarını ürettiğini ifade ediyor. Hastanın istediği hekime gitmesinin bir özgürlük olmadığının belirten Dr. Güvercin; "Böyle bir katastrofik sağlık ortamında biz, kim yanlış yaptı, hatanın kaynağı 'kim' diye arıyoruz" diyerek sorunun çözümünün aslında o kadar zor olmadığına işaret ediyor.

- Malpraktis kavramını felsefi olarak nasıl açıklayabiliriz?

Aslında terminolojik olarak "sağlık hizmeti kaynaklı zarar" terimi daha doğru ve konuyu daha kapsamlı olarak ele almaktadır. Bir tıbbi uygulama sonucu hasta zarar görmüştür, ancak zarara yol açan gerçek nedenin ne olduğunu incelemeden, hemen hekim veya sağlık çalışanlarının kusurlu, hatalı, hatta suçlu ilan edilmesi temel hukuki normlara uygun değildir. Malpraktis ifadesinde "zararın nedeni hekimin yaptığı uygulamadır, fail hekimdir" gibi bir önyargı ve peşin hüküm bulunmaktadır. Hekimlik ya da tıp uğraşısı hasta yararına olan bir uğraştır. Hekimlik, hasta yararını en üst değer olarak görür ve beraberinde de toplum yararı gözetilmektedir. Bu durum tarih boyunca da hiç kimsenin şüphe duymadığı bir gerçekliktir. İkinci bir husus ise hekimin ya da uygulamayı yapan sağlık çalışanının yetkin olduğu varsayılır. Sonuçta hasta yararını düşünerek ve hastanın onayı ile gerekli bir müdahalede bulunan ve yetkinliği olan bir hekimin hastasına zarar vermesi beklenmez. Bu noktada malpraktisi, yetkin bir sağlık çalışanının, örneğin alanının yetkinliğine sahip bir hekimin, tıp uygulamaları sırasında yapabileceği ya da yapmış olduğu ve hastanın zarar görmesiyle sonuçlanan, standart dışı davranış olarak tanımlayabiliriz.

- Nedir bu davranışlar?

Bunlar bilgi, beceri eksikliği, meslekte acemilik, kayıtsızlık veya özen eksikliği gibi nedenlere bağlı olarak hekimin rutin olarak yapması gerekenleri yapmama, geciktirme veya uygunsuz yapma davranışlardır. Ve sonuçta buradan hastanın zarar görmesidir. En önemli kavram hastanın zarar görmesidir. Yapılan uygulamaya bağlı bir zararın ortaya çıkması ve zararın bu uygulamayla ilişkisinin olması gerekir. Felsefi açıdan da aslında hekim, hasta ve toplum açısından yani her bir taraf için istenmeyen bir durumdur. Ortada bir zarar olduğu için de zararın tazmini gerekecektir.

- Kasti bir şeyden mi söz ediyorsunuz?

Aslında kasti hatadan bahsetmek çok zor. Biz hekimler otomatik olarak doğrudan hasta yararını esas alırız. Hatta bu eğilim bizi Hipokratik tıp geleneğindeki paternalistik noktaya götürebilir. Yani hekimin her şeyi bildiği, hastanın iyiliği için ne yapılmasına hekimin karar verdiği ve hastanın bu süreç dışında tutulduğu bir hekimlik anlayışıdır. Bu yararcı yaklaşım neredeyse bizi böyle bir anlayışa götürür. Hastaya rağmen hastanın yararını gözeten hekimin, hastasına kasten zarar vermesi beklenmez.

Cemal Hüseyin Güvercin

"Artık bazı uzmanlık alanları tercih edilmiyor"

- Sonucu itibariyle zarara yol açabilecek dolaylı bir kasıt söz konusu olabilir mi?

Hiçbir hekim, hastasına doğrudan veya dolaylı zarar verecek bir uygulamayı yapmaz, böyle davranamaz. Ancak sizin söylediğinize defansif tıp (çekinik tıp) kavramını katmak gerekiyor. Yani hekimin hastadan uzak durma eğilimi veya davranışı. Bu anlayışa göre; hastaya bir işlem yapmak da yapmamak da zarar verebilir. Burada hekimin riskli işlemlerden kaçınması ve daha çok "yapmama" yönünde davranmasıdır. Hukukun ve yönetimin baskısı, aşırı hasta yükü, hastalığın doğasından gelen olumsuzluklar gibi nedenlerle hekimin "Başıma bir şey gelmesin" diye kendini çekmesidir. Bu kararlar hastalarda zarara yol açabilir. Genç hekimlerin Tıpta Uzmanlık Sınavı'nda (TUS) riskli branşları, örneğin çocuk uzmanlığı ve cerrahi dalları seçmemelerinin gerisinde de malpraktis endişesi var. Yakın zamanda bu branşlarda uzman sayısı çok yetersiz kalabilir. Çünkü hekimler o branşlar yerine daha risksiz ve hastayla karşılaşmayacakları laboratuvara dayalı branşları seçiyorlar. Malpraktis iddialarından son kertede hastaların zarar görebileceğine örnek vermek gerekirse bu ifade de kullanılabilir.

- Defansif tıbbı bir örnekle açıklayabilir misiniz?

Mesela riskli bir hastayı almayıp başka bir kuruma sevk etmesi buna bir örnektir. Aslında yapabileceği şeyler varken hekimin riskli hastayı başka yere göndererek kendini korumaya almasıdır. Bu anlayışta hekim kendisini korumak için kendini hastadan çeker, örneğin hastayı başka kuruma sevk eder. Tam tersi de olabilir hastaya yapılabilecek tüm tanı tedavi işlemlerini, gerekli gereksiz her şeyi maksimum yapar.

- Hekimin hata yapma hakkı var mıdır?

Pilotun hata yapma hakkı ne kadar varsa hekimin de o kadar vardır. Tıp eğitimi sürecinde, öğrenciyi cesaretlendirmek ve uygun eğitim ortamı yaratmak için öğrencilere "Sizin hata yapma hakkınız vardır" diyoruz. Sonrasında hekim olduktan yani artık diplomasını almış, yetkinliğini tasdik ettirmiş ve alanında bütün becerileri kazanmış biri olduğunda "Hata yapma hakkın artık yoktur" diyoruz. Hekimin böyle bir hata hakkı yoktur. Esasında hata bir hak değildir.

- Hekimin hata yapması suç mudur?

Hekim hatasına bağlı bir zararın hukuki sonuçları da olacaktır. Hekimin kasti olmayan hatası, yani kendisinden beklenmeyen bir davranışı yapması olumlanmayacak bir davranıştır. Kendi durumuna, statüsüne, yetkinliğine yakışmayan bir şeydir. Doğrudan hekimin uygulamaları üzerinden bahsettik, bunu biraz geniş düşünmek lazım. 

"Sistem hekimi hataya doğru itiyor"

- Peki düşünelim ve sistemin hekimin hata yapmasındaki etkisini soralım…

Hata dediğimiz şey ya da bu mesleğin kötü uygulanması bir sağlık sistemi içerisinde gerçekleşiyor. Sistemin pek çok unsuru hekimi hata yapmaya sürüklüyor.

Hekimin sistem içerisinde ne kadar belirleyici olduğu önemli konulardan bir tanesi. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre hekimin bir hastayı muayene etmesi için en az 20 dakika zaman ayırması gerekiyor. Burada hekimin çalışma koşullarının uygun olup olmadığına bakmak gerekiyor. Kendisine sunulan araç, gereç ve teknik malzemenin kalitesi ve uygunluğu, yardımcı sağlık personelinin yeterliliği, hizmet verdiği hasta sayısı, nöbet sistemi gibi koşullar bakılması gereken temel noktalar. Bütün buradaki eksiklikler aslında küçük küçük taşlar örerek hekimi, hata kelimesiyle bahsettiğimiz kavrama doğru itiyor. Çünkü hekim ıssız bir adada hasta ile karşılaşmıyor. Böyle bir sistem içerisinde görüşme gerçekleşiyor. Hekim bu sistemin belirleyicisi değil, karar vericisi değil, sadece iş akışının bir parçası. Bu durumda oluşan istenmeyen sonuçları tamamen hekime yüklemek her durumda adil olmuyor.

Fotoğraf: Can Bulut/Evrensel

"Sağlık sistemi kâr-zarar dengesine bakıyor"

- Var olan sağlık sisteminin hasta doktor ilişkisine malpraktis kavramı üzerinden baktığımızda neler görürüz?

1980 askeri darbesinden sonra Türkiye'de sağlık sisteminde bir değişim yaşandı. Son 20 yılda da bu değişimin adı "Sağlıkta Dönüşüm Programı" oldu. Daha çok Dünya Bankası gibi uluslararası finans kuruluşlarının destek olduğu bu süreçte Türkiye'de sağlık sisteminin kamusal anlayıştan liberal anlayışa evrilmesi sağlandı. Sistem insanı merkeze almak, toplum yararını ve koruyucu hekimliği öncelemek yerine, finansal parametrelere, kâr-zarar dengesine bakan bir anlayışa döndü. Burada tabii hasta memnuniyeti bir slogan olarak öne çıktı. Çünkü bu sistem içerisinde hasta, sosyal güvencesi yanında elini daha çok cebine atmak zorunda kaldı. Böyle olunca da hastanın beklentileri yükseldi. "Para ödedim, o halde doktor beni iyileştirmek zorunda" kanısı doğdu. Bir taraftan da sistemin bütün yanlışlarını hekime ve çalışanlara mal etme durumu ortaya çıktı. Hekimler açısından da defansif tıp anlayışı daha fazla gündeme geldi. Sağlıkta liberalleşen ülkeler de malpraktis kavramı ön plana çıkarır. Dolayısıyla bu tartışmaların bu sağlık sistemiyle de açık bir ilgisi var.

- Günümüzde özellikle ülkemizde bu koşullar altında Hipokrat Yemini geçerli mi? Hekimler Hipokrat'a sadık kalabiliyor mu?

Hipokrat Yemini her hekim için geçerli. Bu yemin bir vaattir. Hekimler olarak hastalarımıza nasıl davranacağımıza ve mesleğin değerlerini koruyacağımıza dair geleceğe yönelik bir vaatte bulunuyoruz. Ancak bu vaatlerimizi ne ölçüde gerçekleştiriyoruz, yeminimize ne ölçüde uyuyoruz? Çünkü bir de sistemin dayatması var. Mesela Sağlık Bakanlığı her 5 dakikada bir hasta bakmalısın diye sistem üzerinden hasta randevusu veriyorsa bu süre nitelikli bir hizmet vermek için yeterli değil. Bu sürede hasta bakılması Hipokrat Andı'na aykırı. Dünya Sağlık Örgütü muayene için en az 20 dakika olmalı diyor. Bu sistem içinde hekim "Ben 20 dakikada bir hasta bakacağım 21 dakika da ancak ikinci hastaya bakabilirim" diyebilir mi? Diyemez. Dolayısıyla malpraktisi biraz bu açıdan görmek gerekiyor.

- Tıp etiği çalışan bir akademisyen ve hekim olarak ne önerirsiniz?

Malpraktis kavramı üzerinde uzlaşmak gerekiyor. Hizmetin bütün unsurları göz önüne alınmalıdır. Mesleğin öğretilerine uygun davranmayan veya iletişim sorunları olan sağlık çalışanları sürekli mesleki gelişim programlarıyla, düzenli eğitimlerle desteklenmelidir. Bütün malpraktis iddiaları veya söylemleri hastanın refahına zarar verecektir, burada medyanın da haberleştirmelerde kritik bir rolü bulunmaktadır. Bu süreçte hekimle hasta arasındaki güven ilişkisini bozulabilir ve son çözümlemede bu işten hasta zarar görecektir. Burada bir hastanın şu kadar tazminat alması falan değil konu. Bu algının, hekim üzerinde hâkim baskısı diyebileceğimiz hukukun baskısı hekimin mesleki özerkliğini bozan bir şeydir. Böyle bir baskının olmaması gerekir. Tabii ki hekim hukuka uygun davranacaktır. Bu sistem içerisinde hekimin sadece suçlu ilan edildiği, hatanın ona yüklendiği ortamda orta ve uzun vadede hastalar zarar görecektir. Hekim özellikle defansif tıp dediğimiz kendini çekme davranışını gösterecektir. Hekim risk almamaya başlayacaktır, risk almadıkça belki de kurtarılacak hastalar yarar görmeyecektir. Hukuki, ekonomik ya da sigorta kavramlarını hasta boyutunda yerli yerine oturtmak lazım. Sağlık sistemindeki hataya yol açan bütün unsurların gözden geçirilmesi gerekir.

"Kişinin istediği hekime gitmesi özgürlük değil"

- İşleyiş nasıl iyileştirebilir?

Birinci basamakta eleme sistemi yok. Hastaların önü açık, hastaneye kendi tercih ve inisiyatiflerine göre gidiyor. Kişinin istediği hastanede, istediği branşa veya hekime gitmesi bir özgürlük değil. Sağlıkta kuralsızlığın ve neredeyse anarşinin hüküm sürdüğü bir ortam var. "Ben her doktora istediğim gibi giderim" demek nizamın ve disiplinin olmaması, sistemin çökmüş olması demektir.

"Aile Hekimliği hastanelerdeki yığılmayı önler"

- Ne olması lazım?

Çok basit aslında. Sevk sisteminin uygulamaya geçirilmesi lazım. Birinci basamak dediğimiz Aile Hekimliği'nin güçlendirilmesi gerekiyor. Çünkü toplumda her gün 100 kişiden 1 ila 3 kişi hasta olur. Bu oranda her 100 hastanın 90'ı birinci basamakta filtre edebilir. Yani Aile Hekimliği kurumu güçlendirilerek, hastanın hastaneye gitmesine gerek kalmadan ayakta tetkik ve tedavisi birinci basamak düzeyinde yapılabilir. Dünyada birinci basamak sağlık hizmetleri ile hastaların yüzde 93'ü filtre ediliyor. Bütün hastaların sadece yüzde 15'inin hastaneye gittiği zamanki rahatlamayı düşünün. Sağlık sistemi içerisinde bu soruna yönelik yaptırım ya da teşvik yok. Bu da sağlıkta popülizmin getirdiği bir sonuç. Tabii ki sağlıkta popülizm kendi kendine olmuyor, siyasal beklentilerle bu alan popülizme açılıyor. Havuz benzetmesiyle, şu anda olduğu gibi 50 kişilik bir havuza 500 kişi geliyor ve kimse yüzemiyor.

- Bir de Acil Servis yığılması var…

Çünkü hiç kimse polikliniklerde muayene sırası bulamıyor, acillere koşuyor. Bu defa da aciller tıkanıyor. Türkiye nüfusu bir yıl içerisinde 2-3 defa acilde tur atıyor. Acillere başvuruda ABD'nin 4, Almanya'nın 14 katı düzeyindeyiz. Sonuçta böyle bir sağlık sistemi içerisinde malpraktisi konuşuyoruz. Bu durumda tabii ki sağlık çalışanlarına şiddet de olacaktır. Şiddet bu nedenlerle artıp yakıcı bir sorun haline geldi. Sağlık kurumlarında bir hasta tsunamisi var. Meslektaşlarımızın başını kaşıyacak zamanı yok, genel olarak tüm sağlık çalışanları çalışma koşullarından memnuniyetsiz. Hastalar da aldıkları veya ulaşamadıkları hizmetten memnun değiller. İki tarafın memnuniyetsizliği ile yürüyen bir sağlık hizmetinden bahsediyoruz.

"'Hekim seçme' söyleminden 'hekime ulaşamama' sorununa gelindi" 

- Kısacası herkesin hastaneye gitmesi bir hak değildir diyorsunuz…

Stadyumun kapılarını açıyoruz ve nereye giderseniz gidin diyoruz. Bu bir özgürlük, hak değildir, tam tersi hastanede tedavi olması gereken hastaların haklarının ihlaline yol açıyor. Hekim seçme, istediği hekime muayene olma söyleminden, hekime ulaşamama sorununa gelinmiştir. Sağlık sistemi koruyucu hekimliği esas alan, sevk sisteminin olduğu, basamaklı, bütüncül ve nüfus tabanlı olarak hizmet sunmalıdır.

- Bu durumda hataların olması da kaçınılmaz oluyor…

Böyle bir katastrofik sağlık ortamında biz, kim yanlış yaptı, hatanın kaynağı "kim" diye arıyoruz. Bizler hekim olarak bunları biliyoruz, peki sağlığı yönetenler bilmiyor mu? Bunu bilmemeleri mümkün mü? Sağlık sisteminin kendisi tıbbi hataları üretiyor, yol açıyor veya zemin hazırlıyor. Sevk sistemi işletilmeden, hekimlerin hasta yükü azaltılmadan, sağlık çalışanlarının çalışma koşulları düzeltilmeden ve sağlık çalışanlarına sürekli mesleki gelişim olanakları sağlanmadan malpraktis iddiaları, olguları artarak sürecektir. Sadece cezai tedbirler veya astronomik tazminatlarla sorunların çözülmesi mümkün değildir.

Yarın: Prof. Dr. Bilgin Saydam anlatıyor...