Güney Koreli doktorlar, Şubat ayı sonundan bu yana grev yanı sıra Seul sokaklarını doldurarak hükümetin tıp fakültelerine öğrenci alımını artırma planlarını ve ülkenin sağlık sistemine genel destek eksikliğini protesto ediyor. Doktorlar, hükümetin sağlık sisteminin karşı karşıya olduğu geniş zorluklara çözüm bulması gerektiğini ve eğitim gören toplam doktor sayısının yanında diğer sorunları da ele alması gerektiğini ifade ediyor. Bu endişeler arasında belirli alanlarda personel alımı, hükümetin temel tıbbi tedaviler için ödediği ücretlerin yanı sıra yeni tıp öğrencilerinin eğitimi için uygun bir altyapının oluşturulması bulunmakta. Güney Kore hükümeti doktorların taleplerine kulaklarını kapatıp grevdeki 12 bine yakın doktorun görevlerine geri dönmedikleri takdirde lisanslarının iptal edileceğini duyurdu. Duyurdu ama, zaten kaosa girmiş sağlık hizmetleri böyle bir kararın uygulanmasıyla tümüyle çöküntüye uğrayacak. Mart ayı ortasında hükümet tıp fakültesi kontenjanlarının artırılmasının durdurulmasına yönelik herhangi bir yeşil ışık yakmış durumda değildi ama hekimleri yavaşlatmak adına hekimlerin yakındığı 36 saatlik vardiyaların gözden geçirileceği haberini verdi.

Güney Koreli doktorlar Mart ayındaki bu gösteride "Tıp fakültelerinin arttırılmasına muhalefet" yazılı pankartlarla mitingdeler. Binlerce doktor önerilen hükümet reformları nedeniyle grevde. Fotoğraf: Kim Jae-Hwan/SOPA Images/REX/Shutterstock

Şubat ayında Hükümetin duyurduğu plan, tıp fakültelerine alınan öğrenci sayısını 2025 akademik yılından itibaren 2.000 artırarak yıllık toplamı 5.000'e çıkarmak. 2021 OECD verilerine göre Güney Kore'de her yıl 100.000 nüfus başına 7,3 doktor mezun oluyor. Bu sayı Türkiye'de 15,7. Yani (2021 verileriyle) 52 milyon nüfuslu Güney Kore'de yılda 3.000 doktor mezun olurken, 85 milyon nüfuslu Türkiye'de yıllık mezun doktor sayısı 15.000. OECD'nin Bir Bakışta Sağlık 2023 raporuna göre Türkiye 1.000 nüfusa düşen hekim sayısında 2,2 ile Avrupa'nın sonuncusu (AB ortalaması 3,7, en iyi ülke Yunanistan 6,3). Her ne kadar kalite açısından bakıldığında aralarında büyük farklar olmakla birlikte, her yerde tıp fakültesi açılmış bir ülkenin hâlâ yeterli hekim sağlayamaması oldukça garip bir durum.

Güney Kore'deki bu hareket doğal olarak Türkiye'deki tıp fakülteleri kontenjanlarının yeni açılan fakültelerle birlikte sürekli arttırıldığı gerçeğini akıllara getiriyor. Başka bir tartışma konusu olabilecek 36 saatlik vardiya gibi benzer sorunları bir kenara koyarak, Türkiye'deki tıp fakültelerindeki kalite olayına parmak basmak için Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde öğrencisi olmaktan onur duyduğum güzel insan Prof. Dr. İskender Sayek ile konuştum. Prof. Sayek, Türk Tabipler Birliği (TTB) Eğitim Kolu'nda önemli görevler üstlenmesinin yanı sıra 2010 yılında kurulan Tıp Eğitimi Programlarını Değerlendirme ve Akreditasyon Derneği TEPDAD'ın da Genel Başkanlığını yürütüyor.

Füsun ve İskender Sayek ile birlikte, Ankara 1990 (Fotoğraf Kemal Hoşgeçin)

Kuşkusuz bugünün kentsel gerçeğinden farklı bir yapılanma olmakla birlikte, Hacettepe'de Halk Sağlığı bölümünde asistanken, 2 yıl Ankara'nın Çubuk bölgesinde Akyurt Sağlık Ocağı hekimliği yaptığımda 18 yerleşim yerine dağılmış toplam 7.000 civarında olan nüfustan sorumluydum ben. Türkiye'nin sağlık göstergelerinden kat kat iyi sonuçlarla herkese ve her şeye yeterdik. Hekim gereksinimi hesapları oldukça karışık aslında. Sağlık Bakanlığı'nın 2014 yılında yayımladığı 2023 yılı Sağlık İş Gücü Hedefleri ve Sağlık Eğitimi raporunda 2017'den itibaren toplam tıp fakültesi kontenjanının yıllık 5 bin 250'ye düşürülmesi gerekiyordu. Tersine, artışın devam ettiğini ve 2023'te 18 binin üzerine çıktığını görüyoruz. Nedir bu artışın nedeni diye soruyorum Prof. Sayek'e. OECD Türkiye'de hekim gereksiniminin 80 bin olduğunu söylüyor. Kimin hesabı yanlış? Prof. Sayek, bunun hesabında birçok etkenin rolü olduğunu vurgulayarak yerel faktörler, sağlık politikaları ve uygulamaları, sağlık insan gücü planlaması, toplum gereksinimleri, hekim istihdamı, hekim dağılımı gibi etkenlerin göz önünde bulundurularak bir değerlendirmenin sonucunda hekim gereksinimimiz olup olmadığına karar vermenin doğru olacağını söylüyor. Ama, bu hesaptan bağımsız olarak tıp fakültesi kontenjanları arttırılıyor her yıl. Yalnız kontenjanlar değil, "plansız olarak uzmanlık kadroları da arttırılıyor" diyor Prof. Sayek.

Sözü 1910'da yayımlanan ünlü Flexner Raporu'na getiriyorum. ABD ve Kanada'da tıbbi kurumların yenilenmesi ve merkezileştirilmesi gereksiniminden bahseden raporda pek çok Amerikan tıp fakültesi Flexner Raporu'nda savunulan standardın gerisinde kalmış ve raporun yayımlanmasının ardından bu tür okulların neredeyse yarısı birleşti ya da tamamen kapatılmıştı. Flexner raporunda ayrıca ABD'de çok fazla tıp fakültesi olduğu ve çok fazla doktorun eğitildiği sonucuna vardı.

Abraham Flexner (1866-1959) ve raporunun kapağı (1910) Fotoğraf W. M. Hollinger - The World's Work, 1910. Wikipedia aracılığıyla

Her ne denli Flexner raporu 1910 yılının tıp eğitimi gerçeğinde değerlendirilmeliyse de raporu eğitim kalitesinin belli bir standarda yükseltilmesi kaygısıyla yapıldığı için Türkiye'de raporu bir simge olarak kullanarak buna benzer bir girişimin mümkün olup olmadığını soruyorum Prof. Sayek'e. "Flexner'in raporunu hazırladığı 1910 ile bugün karşılaştırmak çok doğru değil diye düşünürüm." diyor Prof. Sayek, "Çünkü o dönemde en büyük sorun eğitimin sistematize olmaması ve daha çok usta-çırak eğitimi şeklinde olması ve tıp okulları arasında çok büyük farklılıklar olmasıdır. Şüphesiz bugün de tıp fakülteleri arasında farklılıklar vardır ancak bu Flexner dönemindeki gibi değil. Bu dönemde fakülte kapatmak çok kolay olmayabilir ancak öğrenci alma kriterlerini üst düzeyde tutup standardı karşılamayan tıp fakültelerine öğrenci verilmemesi sağlanmalıdır. Fakülte açılırken bunların sağlanması gerekir."

TTB Ağustos 2023'te yayımladığı "Artan tıp fakülteleri kontenjanları ve önerilerimiz" başlıklı raporunda benzer soruna dikkatleri çekiyor. Sağlık Bakanlığı ve YÖK'ün tıp fakültelerinin kontenjanlarını her geçen yıl arttırdığını söyleyerek bu yıl tıp fakültelerinde açılan toplam kontenjan sayısının 21 bin 950'ye ulaştığının altını çiziyor. "Dünyanın değişik bölgelerinde 2014 verilerine göre ortalama 1,5 milyon kişiye bir tıp fakültesi düşmektedir. Nüfusa göre örneğin ABD'de 1.859.581 kişiye, Avrupa genelinde 1.577.822 kişiye bir tıp fakültesi bildirilmiştir." Bu rakam Türkiye'de her 664.000 kişiye bir tıp fakültesi şeklinde. TTB, bu kadar yaygın tıp fakültesi olduğu halde, yeterli altyapısı olmadan öğrenci almaya devam eden, eğitimin tamamı ya da bir bölümü başka yerlerde olan tıp fakülteleri bulunduğunu söylüyor. "Sağlık Bilimleri Üniversitesi bünyesinde farklı şehirlerde 11 tıp fakültesi olduğu görülmektedir. Bunlardan sadece ikisinde temel tıp eğitimi kendi fakültesinde verilmekte iken kalan dokuz fakülte temel tıp eğitimi için öğrencilerini başka fakültelere göndermektedir. Dünyada bir üniversiteye bağlı 60 civarında eğitim araştırma hastanesi ve 11 tıp fakültesinin olduğu ancak yüzde 90'ında temel tıp eğitiminin verilemediği başka bir ülke bulunmamaktadır." Prof. Sayek de tıp fakültesi açma kriterleri ve öğrenci almak için kriterlerin birlikte tanımlanması gerektiğini söyleyerek "alt yapı ve insan gücü yeterli olmayan yerlerde tıp fakültesi açılmamasına karar verilmelidir" diyor, "Aslında başka tıp fakültesi açılmamalıdır." diye de ekliyor.

Buna neden izin verildiğini soruyorum. Prof. Sayek, "Buna neden izin veriliyor sorusunun cevabı bu fakülteler neden açılıyor sorusuna bağlı. Tıp fakülteleri Türkiye'de politik baskılarla ya da Vakıf üniversitelerinde açılıyor. Genellikle önce üniversite açılıyor sonra tıp fakültelerinin toplumsal değeri, toplumdaki saygınlığı ve hizmet yönüyle döner sermayeye katkısı nedeniyle açılıyor. Özel hastaneler Vakıf üniversiteleri sayesinde Üniversite hastanesi oluyor. Sağlık Bakanlığı güdümlü Sağlık Bilimleri Üniversitesinin bugün ikisi yurtdışında olmak üzere 11 tıp fakültesi var. İstanbul ve Ankara dışındaki tıp fakültelerin öğrencileri o şehirdeki diğer tıp fakültelerinde temel tıp eğitimlerini alıyorlar.  Örneğin öğrenciler Adana'da Çukurova, Bursa'da Uludağ, Erzurum'da Atatürk Üniversiteleri tıp fakültelerine gidiyor." Prof. Sayek, Türkiye'deki tıp fakülteleri arasında en büyük farklılığın temel bilimler başta olmak üzere eğitici insan gücünün bulunamaması olduğunu söylüyor. "Ayrıca birçok yerde üniversite hastanesi yok ve Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastaneleri kullanılıyor. Bu durumda hizmet eğitimin önüne geçiyor." TTB de YÖK'ün tıp fakültesi açma kriterleri kapsamında, YÖK'ün yayımladığı "Tıp programlarında eğitime başlanması ve eğitimin sürdürülmesi için asgari koşullar" bölümünde sıralanan asgari koşullara yeni açılan devlet ya da vakıf tıp fakültelerinin birçoğunun uymadığını söylüyor. "YÖK'ün kendi açıkladığı kriterlere rağmen bu kriterlere uymayan tıp fakültelerinin açılması veya bunların eğitime uygun olup olmadığının denetlenmemesi ise niteliksiz tıp eğitimini ortaya çıkaran önemli etkenlerdendir." TTB, raporunda 2023 yılında ülkede toplam 819 tıp fakültesi öğretim üyesi kadrosunun boş olduğunu belirtiyor. TTB vakıf üniversiteleri için tıp fakültesi açmanın kolaylaştırılmasıyla, 12'sinin kendi hastanesi olmadığı için, özel hastanelerin tıp fakültesi hastanesi olarak kullanıldığını, özel hastanede çalışan hekimlere akademik kadro, profesörlük verilerek kadro sorununun aşıldığı koşullarda eğitimin niteliği de kaygı verici olduğunun altını çiziyor.

Kuskusuz eğitimin kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir diğer faktör de devlet tıp fakültelerinden çok sayıda eğiticinin ayrılması.

İsteyen herkesin hastaneye (hatta acil servislere) gittiği, bunun nüfus artışıyla açıklanamayacak şekilde her yıl ciddi oranda yükseldiği, Sağlık Bakanı'nın hastanelerdeki poliklinik sayısının yüksekliğiyle gurur duyduğu bir ülkede, doktor sayısını ne kadar artırırsanız arttırın ne kadar yeni hastane açarsanız açın hiçbir zaman yeterli denecek bir düzeye ulaştıramazsınız. Çünkü, hekim yetiştirmek ve istihdamı bilimsel gerçeklere dayanmak yerine rant getiren yaklaşmalarla belirleniyor ve ülkede olması gereken kademeli sağlık sistemi oluşturmaktan sürekli kaçınılıyor. Neredeyse kırk yıl önce çizdiğim şu karikatür sağlık politikalarında hiçbir şeyin değişmediğinin resmidir.  

Flexner raporu benzeri bir girişimin gerçekçi olmadığından hareketle bu gidişe nasıl müdahale edilebileceğini soruyorum, Prof. Sayek sözü TEPDAD'ın çalışmalarına getiriyor. "2024 itibariyle Türkiye'de 2'si koşullu olmak üzere 54 program akredite edilmiş durumda. Beş fakültede çift programın akredite olduğu düşünülürse fakülte olarak 49 fakülte ediyor.   Sadece öğrenci mezun eden tıp fakültelerin akreditasyona başvurabildiklerine ve de halen 92 tıp fakültesi mezun verdiği için akredite tıp fakültesi oranı yüzde 53,3. Bu aslında gönüllülük düzeyinde yapılan bir değerlendirmede bence oldukça iyi bir rakam. Halen süreçte olan 23 program var. Bunlarında önemli bir kısmı kısa sürede süreçleri tamamlayacağını umut ediyoruz."

Flexner raporuna gönderme yaparak, Prof. Sayek bugünün koşullarında Flexner Raporu hazırlamanın 1910'daki etkisini ortaya çıkarmayacağını düşündüğünü söylüyor. "Ancak fakültelerin program akreditasyonundan geçmelerini sağlamak ve akreditasyon standartlarını karşılamayana fakültelere öğrenci verilmemesini sağlamak günün koşullarına daha uygun gibi geliyor bana. Tüm tıp fakültelerinin akreditasyondan geçtiği zaman bu sorunlar minimalize olacaktır. Akredite olamayan fakültelere yaptırım yapılması bu sorunu çözecektir." Prof. Sayek, yaptırımlar konusunda da akredite olamayan tıp fakültelerine öğrenci alımlarının belli bir süre askıya alınabileceğinden ve belli sürede standartları karşılayamayanların bu yetkilerinin ellerinden alınması gerektiğini vurguluyor.

Bugünlerde Güney Kore'deki tıp fakültesi kontenjanlarının arttırılması planı ile başlayan kriz daha da derinleşti. Kore Tıp Profesörleri Birliği Başkanı Kim Chang-soo'nun, profesörlerin acil ve ağır hastalara odaklanması için ayakta tedavi tedavilerini azaltmaya başlayacaklarını, diğerlerinin ise istifalarını sunacaklarını söylemesinin ardından profesörler 25 Mart'tan itibaren istifalarını sunmaya başladı. Hükümetin 20 Şubat'tan buyana grevdeki doktorlara lisanslarının iptal edileceğini bildirmesinin peşine, geçtiğimiz Pazar günü Üniversite Hastaneleri Acil Komitesi Başkanı Kim Chang-soo'nun Devlet Başkanı Yoon Suk Yeol'la yaptığı toplantı ardından Yoon Suk daha uzlaşmacı bir yaklaşım arayışına girdi ve başbakan Han Duck-soo'yu lisans iptali yerine "esnek önlemler" almaya çağırdı. Yoon'un ofisi, başbakana tüm tıp uzmanlarıyla konuşmak için "yapıcı bir danışma organı" oluşturması talimatını da verdi.

Kim, hükümetin planını geri çekme niyeti varsa ya da bunu değerlendirme niyeti varsa, bekleyen diğer tüm konuları kamuoyu önünde hükümetle tartışmaya hazır olduklarını söyledi. Hükümetin grev yapan doktorlarla diyalog kurma çabasının bu ay yapılacak parlamento seçimleriyle ilgili olduğunun herkes farkında. Çünkü hastane operasyonlarının daha fazla aksamasının iktidar partisi adaylarına bir faydası yok.

Darısı başımıza…