Stanley Kubrick, epik bilim kurgu filmi 2001: Bir Uzay Macerası'nda, insan olmanın ne anlama geldiğini, yani gezegenimizi paylaştığımız hayvanlardan bizi ayıran temel kavramlardan birini ele aldı. Kubrick, bu dönüm noktası niteliğindeki filminde, insanlığın ayırt edici niteliklerini, üç farklı türün (insan-öncesi maymun, insan ve insan-sonrası yıldız-çocuk) dahiyane analizinden hareketle inceledi.

Stanley Kubrick’in 2001: Bir Uzay Macerası filminin açılış sekansından bir kare

İnsanlığın şafağı açılış sekansı, gizemli bir Siyah Monolit'in, hayaletimsi kozmik enerji yaydığı tarih öncesi bir manzara üzerinde yükselen güneşle başlar. Bu manzaranın sakinleri ise sürüler halinde dolaşan leş yiyici maymunlardır. Doğaüstü bir tetiklemeyle, hominidler yerdeki eski kemiklere bakar ve aralarından biri başını, Böyle Buyurdu Zerdüşt (Also sprach Zarathustra) op. 30 fanfarının zafer dolu ezgileri eşliğinde, bir o tarafa ve bir diğer tarafa çevirir. Kemiği alır ve diğer kemikleri kırıp parçalamak için bir araç olarak kullanmaya başlar. Birdenbire aletin potansiyelini fark eden maymun, sevinçle kemiği havaya fırlatır – sinematografideki en ünlü ileri sarma sahnelerinden biri için bir imge olarak kemik, Dünya'nın yörüngesinde dönen geleceğin bir uydusuna dönüşür.

İnsan yaratıcı bir tür. Homo sapiens Dünya'da ortaya çıktığından bu yana, hayatımızı değiştiren şaşırtıcı şeyleri hayal etme ve yaratmada üstünlük sağlamıştır. Her birimiz insan hayatına en büyük etkiyi yapmış olan buluşların farklı bir listesini yapacak olsak çoğu kişi tekerlek, matbaa, içten yanmalı motor, telefon, ampul, penisilin, doğum kontrolü ve internet gibi oldukça belirgin olan bazı buluşlar üzerinde hemfikir olacaktır. Öte yandan, mütevazı çivi ya da basit sifonlu tuvalet gibi temel yaratımları dönüm noktası niteliğindeki buluş olarak pek az kişi kabul eder. Ancak, çiviler olmadan uygarlıklar çökerdi ve hijyenik tuvaletin yokluğunda (ki hala iki milyardan fazla insan bu olanaklardan yoksun) birçok insan bugün hala önlenebilir hastalıklardan ölmeye devam ediyor.

Aşılar da birçok insanın listesinin başında yer almayabilecek bir başka buluş olabilir, ancak aşılar sayısız hayatı kurtarmış son yüzyılın en önemli buluşudur. Aşılar, ölümcül çiçek hastalığını tamamen bu gezegenden sonsuza kadar silmeyi başarmakla kalmamış, bugün birçok hastalığı kontrol ederek insan ömrünü uzatmaya devam etmektedir.

Tüm aşılar sıcaklığa duyarlıdır, kimileri sıfır derecenin altındaki soğuğa, kimileri de ışığa. Bu nedenle, ısıya ve soğuğa maruz kalmaktan korunmaları ve taşıma/depolama sırasında belirli bir sıcaklık aralığında tutulmaları gereklidir, bu zincir soğuk zincir olarak adlandırılır. Ancak, aşı soğuk zinciri aşıların bulunmasıyla birlikte var olmamıştır. Soğuk zincirden önce, aşılar ve ilaçlar herhangi bir sıcaklık kontrolü yapılmadan sevk edilirdi. İlkin bu sıkıntılı lojistik operasyonu içinde neyse ki bazı bireyler yaratıcı bir hayal gücüne sahipti. Örneğin, çikolatanın yaklaşık 30°C'de eridiğini bildiklerinden, taşıma kutularının içine küçük çikolata paketleri yerleştirmeye başladılar. Çikolata yumuşarsa ya da eriyip yeniden katılaştığı halde şekil değiştirmişse, kutunun içeriğinin 30°C'nin üzerinde sıcaklıklara maruz kaldığından böylece emin olabilirlerdi.

1974'te Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından başlatılan Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) ile aşıların tüm çocuklara ulaştırılması hedeflendi. Ancak, aşı soğuk zinciri geliştirilmesi için bir önerinin DSÖ'ye ulaşması iki yıl aldı. Bu öneriyi sunan kişi, Londra'daki Çocuk Sağlığı Enstitüsü'nden Dr. David Morley oldu ve bu öneri, DSÖ içindeki bu iddialı GBP projesini sınırlayan üç kritik soruna işaret ediyordu. Dr. Morley'in öncelikli listesinin başında, aşıların sıcaklığa maruz kalıp kalmadıklarını izleyecek sistemlerinin olmaması yer alıyordu. Bunun yanı sıra, aşıların saklanması ve taşınması için uygun ekipmana ihtiyaç duyulması ve aşıları kullanacak yeterli sayıda eğitimli personel bulunmaması Morley'in sıraladığı diğer iki sorundu. Morley, DSÖ'ne GBP içinde bu üç kritik sorunu çözmek üzere bir ekip kurmasını önerdi.

DSÖ/GBP'nin ilk direktörü olan Dr. Rafe Henderson, Dr. Morley'in önerisini memnuniyetle kabul etti ve John Lloyd ile birkaç teknik uzmanı GBP/Cenevre'de soğuk zincir ve lojistik birimini kurmak için seçti. John, bu tarihten sonra 25 yıl DSÖ'de görev yapmış ve 2001'de DSÖ'den ayrılarak PATH kuruluşuna geçmiştir (aynı yıl, ben de UNICEF'ten ayrılarak John'un DSÖ'de boşalttığı kadroya geçmiştim).

Geçtiğimiz günlerde 17 Nisan’da uzun süredir savaştığı Parkinson hastalığına yenilerek aramızdan ayrılan John’un yaşamı halk sağlığına adanmış bir ömürdür. Akıl babası olduğu ya da başını çektiği, militanlığını yaptığı yaklaşımlar, teknolojiler ve operasyonlarla dünyada istisnasız aşı olmuş herkese dokunmuş biri varsa o da John Lloyd’dur. Kuşkusuz, aşı lojistiğiyle uğraşmıyorsanız, John'un bu alana olan katkılarının muazzam ve sıra dışı olduğunu bilmeyebilirsiniz.

Bir mimar olan John, soğuk zincir ve lojistik operasyonunun temel işlevleri ve felsefesini tanımlayarak bağışıklama programlarının başarıyla uygulanması için vazgeçilmez bir altyapı oluşturdu. Yaptığı çalışmalar ve getirdiği yenilikler sayesinde aşıların güvenli ve etkili bir şekilde depolanması ve taşınması sağlanarak, aşı programlarının ve kampanyalarının daha geniş kitlelere ulaşması ve daha fazla hayatın kurtarılması mümkün oldu. John'un bu alandaki liderliği ve uzmanlığı, küresel bağışıklama çabalarına büyük bir katkı sağladı ve milyonlarca insanın yaşamını olumlu bir şekilde etkiledi.

John Lloyd ile birlikte, Washington DC, ABD, 2007

Haklı olarak, mimarlıkla aşıların, soğuk zincirin ne ilgisi var diye sorabilirsiniz. Sevgili arkadaşım, sıra dışı güzel insan John’un bu yaratıcılıkla dolu serüvenini sizlerle paylaşmayı bu nedenle görev bildim. Aşağıda italik olarak tırnak içinde verilenler 2018’de yayınladığım VVM Kitabı: Dün, Bugün ve Yarın (The Book of VVM: Yesterday, Today and Tomorrow) kitabı için John’la 2018’de yaptığım söyleşilerden alınmıştır.

John Lloyd ve James Cheyne, mimarlık öğrencisi olarak birlikte geçirdikleri zamandan sonra yakın arkadaş olarak Afrika'da hastane tasarlayıp inşa etmekle meşgul olmuşlardı. İkisi de Londra merkezli bir yardım kuruluşu olan King's Fund'dan sağladıkları desteği değerlendirmiş, bu süreyi merkezileşmenin ve kaynakların sağlık sistemine etkisi üzerinde çalışarak geçirmişlerdi; bu, aslında aşılar ve soğuk zincirle pek de ilgisi olmayan bir alandı. Peki, ne oldu da mimar John aşı ve tedarik zinciri işine gönlünü kaptırdı?

Tanzanya'ya geldiklerinde, kızamık aşı kampanyası henüz bitmemişti. Aşılama kampanyasından sonra beklenmedik ve garip bir kızamık salgını oldu diye hatırlıyor John, “Kampanya sonrası hem aşılanmış hem de aşılanmamış çocuklarda benzer oranlarda görülen kızamık vakaları ortaya çıktı.” diyor, “İnsanlar çok huzursuzdu. Aşı kampanyasını yeni bitirmişlerdi ve işler anlaşılmaz bir biçimde ters gitmişti. Herkes bunu konuşuyordu ve biz de bu konuya dahil olup ilgi duymaya başladık. En başından beri, temel sorunun aşıların doğal dengesizliğiyle aşının etkisini kaybettiği zaman bunu anlayabilecek hiçbir yol olmadığını fark ettik. Örneğin, aşıya basitçe bakıp bozulduğunda renginin değişip değişmediğini görebilseydik harika olurdu diye düşündük. Yanılmıyorsam, 1974 civarında oldu bu.”

İlginç olan şu ki, genç bir mimar olan James Cheyne de John'u izleyecek, o da aşı lojistiğinin dünyadaki önemli isimlerinden biri olacaktı.

VVM kitabı ile ilgili buluştuğumuzda, John bana 1976’da kendisinin Dr. David Morley’i DSÖ’ye yazarak konuyla ilgili öneride bulunması konusunda ikna eden kişi olduğunu söyledi. Kuşkusuz bu mektubu John’un kendisi de gönderebilirdi, ancak John, mektubun ciddiye alınıp önerilerin bir an önce hayata geçirilmesi için Dr. Morley’in saygınlığının önemli olduğu inancıyla bu mektubu Dr. Morley’in göndermesini istemişti.

Dünyada istisnasız aşı olan herkese dokunan tek ismin John olduğunu söylemiştim ya, John’un bunu nasıl başardığının hikayesi John’un Tanzanya’daki aşı kampanyası sonrası gelişen kızamık salgınında, aşı olan ve olmayanların aynı oranda salgından etkilenmeleri ile John’un aşıların bozulmuş olabileceğini düşünüp, bunu gösterebilecek basit bir teknolojinin hayata geçirilmesinin önemini düşlemesiyle başlar.

11 Mayıs 1976'da John, soğuk zincirle ilgili mevcut teknolojilere ilişkin 25 sayfalık tarihi önerisiyle Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) başvurdu. Bu belge, aşıların sıcaklık izlemesini iyileştirmek ve soğuk zincir ekipmanıyla ilgili sorunları ele almak için sağlam çözümler öneren ilk teknik belge olması açısından tarihi bir önem taşımaktadır. Basit bir ifadeyle, soğuk zincire disiplin getiren ilk belgedir John’un önerisi. Belgesinde, John ikisi bir arada donma ve sıcaklık göstergesini tanımlamaktadır.

1977’de, John önerisinin sıcaklık izleme bölümünü detaylandıran teknik bir makaleyi DSÖ’nün WHO Chronicle dergisinde yayınladı. Makalesinde, John önerdiği donma ve aşı ömrü göstergesinin bir çizimini de sunmuştur. Bu noktada, belirtilmesi gereken şey, önerilen sıcaklık izleme çözümünün aşıların ikincil ambalajı (yani, aşı ile doğrudan temas etmeyen koruyucu karton kutu) için olmasıdır. Makalede belirtildiği gibi, “muhtemelen her 100 dozluk aşı paketine bu tür bir gösterge monte edilecektir.”

John Lloyd’un aşılar için soğuk zincirin geliştirilmesine ilişkin WHO Chronicle dergisinde yayınlanan tarihsel makalesi

WHO Chronicle dergisinde yayınlanan John’un makalesindeki donma ve aşı ömrü indikatörü önerisi

John'un önerdiği donma göstergesi ile ilgili burada bir parentez açmakta yarar var. John makalesini yazdığı dönemde, donma sonucunda alüminyum adjuvanlı aşıların fiziksel olarak nasıl zarar gördüğünün henüz bilimsel anlamda ortaya çıkarılmamış olduğunu unutmamak gerekiyor. Bu nedenle, John'un önerisine bugünün argümanını dahil etmesi mümkün değildi. Yıllar sonra ben bu işin bilimsel temellerini göstermenin peşinde çalışma yaparken John’un büyük desteğini görmüşümdür. 2001 yılında John'un DSÖ’de boşalttığı kadroya geçtiğimde, 2010 yılında donmaya duyarlı aşıların donarak zarar gördüklerinde görsel olarak ayırt edilebilmelerine yönelik çok basit bir testin seçicilik ve güvenilirlik incelemelerini yapmıştım. Bugün çalkalama testi olarak bilinen bu testin faz kontrast, elektron tarama mikroskobu ve atomik mikroskoplar yardımıyla düzenlediğimiz bilimsel çalışmalar, ben ve ekibimdeki çalışma arkadaşlarıma 2010 ve 2012 yıllarında Ludwig Rajchman Halk Sağlığı Ödülü'nü kazandırmıştır.

Aşı (ve dolayısıyla farmakolojik) soğuk zinciri John Lloyd’un eseridir. John bilimsel anlamda ilk soğuk zinciri örnek olarak Gana’da DSÖ adına oluşturmuş, bu deneyim sonra tüm dünyaya yayılmıştır.

Aşılar ve sıcaklık/donmaya duyarlı farmakolojik ürünler özel soğuk kutular içinde taşınır. Stockholm Ulusal Bakteriyoloji Laboratuvarı ile ortak çalışıp tarihte ilk kez 5 gün dayanan aşı nakil kabı geliştirilmesi John’un işidir. Bu ürün daha sonra birçok üretici firma tarafından kopya edilecek ve bugün kullanılan aşı nakil kaplarına dönüşecektir.

Yine John, Electrolux (bugünün Dometic firması) şirketini ikna ederek gaz, gazyağı ve elektrikle çalışan ilk çok enerjili aşı buzdolaplarını tasarlayıp üretmelerini sağlamıştır. Kuşkusuz özellikle düşük gelir düzeyi olan ülkelerde bir devrim niteliğinde devreye giren bu çok enerjili aşı buzdolapları sorunu tamamen çözemediğinden, John düşüne taşına aşıları güvende tutmak için bir günde kesintili de olsa yalnızca sekiz saat elektrik ihtiyacı olan ilk buz yataklı buzdolaplarını tasarlamaları için yine Electrolux’u ikna etmeyi başarmıştır. Bu başarılı tasarım, daha sonra yine dünya genelindeki birçok şirket tarafından kopyalanıp çoğaltılacaktır.

John, buzdolapları için gerekli enerji gaz, gazyağı, elektrik yanı sıra güneş enerjisinin belli bölgeler için çözüm olacağı inancıyla, aşı soğuk zincirinde ilk güneş enerjili buzdolaplarını sahada test etmek için NASA ile iş birliği yapmıştır.

Teknolojik anlamda yeni ürünleri bağışıklama hizmetlerinin kullanımına sunan John, bunu sistematize etme amacıyla bu kez Ürün Bilgi Sayfaları (Product Information Sheets - PIS) diye bilinen ekipman standartları sistemini oluşturmuştur. Bu sayfalar, 20 yılı aşkın bir süre ülke aşı program yöneticileri ve DSÖ ile UNICEF saha personeli için bir referans kaynağı olarak hizmet vermiştir. John’un yerine DSÖ’ye katıldıktan sonra bu standartlar sistemini bir adım ileri götürerek, yerine bugün PQS (performance, quality and safety) olarak bilinen, kendini finanse eden dev bir standartlar ve kalite onay ünitesini planlayıp hayata geçirmek de bana nasip olmuştu.

Belli yaşın üzerindekiler aşı ya da enjeksiyon için kaynatılarak kullanılan cam enjektörleri hatırlayacaktır. John, enjeksiyon güvenliği kavramının öncüsüdür. İlkin, GBP'ye plastik sterilize edilebilir enjektörleri ve buhar sterilizatörlerini tanıtmış, ardından kullanıldığında kilitleyen (dolayısıyla bir daha kullanılamayacak) güvenli enjektörlerle birlikte enjektörlerin ve iğnelerin toplandığı özel güvenlikli dönüşüm kutularını DSÖ Ürün Bilgi Sayfaları’na dahil etme konusunda öncülük etmiştir.

John’un 1970’lerde düşlerini kurduğu, aşıların sıcaklığa ne kadar maruz kaldıklarını ve bozulup bozulmadıklarını gösterebilecek bir izlem göstergesi çok sektörlü bir çaba sonucu, 1986’da ilk aşı flakon izlemcisi (vaccine vial monitor - VVM) ağızdan verilen çocuk felci aşısı ile uygulamaya girdi. Bugün UNICEF ve DSÖ’nün aldığı hemen tüm aşılar bu flakon aşı izlemcilerini taşıyor. VVM 0.7 mm çapında küçük cüssesiyle halk sağlığı alanında bağışıklama hizmetlerinde aşı yönetimi konusunda çığır açan en önemli buluştur. Aşının sıcaklık ve zamana bağlı olarak bozulmasını taklit eden bu kimyasal gösterge sayesinde aşı yapan personel dünyanın en ücra köşesinde olsa bile, yalnızca bu göstergeye bakarak aşıların sıcaklığa ne kadar maruz kaldığı konusunda fikir sahibi olup, bu etkileşimden zarar gören aşıları ayırt ederek, etkinliği olmayan aşıların kullanılmaması konusunda bilinçli karar vermeye başlamıştır.

Aşı etiketindeki kendisi küçük ama büyük işler yapan flakon aşı izlemcisi VVM (ortasında küçük açık renkli kare olan lavanta rengindeki yuvarlak etiket). Fotoğraf: Gençer Yurttaş, Arnavutluk

Aşı flakon izlemcisinin aşı programına dahil edilmesinin 10. yılı kutlamaları için hazırladığım kitap ve kitapta John Lloyd ile yaptığım konuşma

Afrika'da Kick Polio Out of Africa (Afrika’da Çocuk Felcini Ortadan Kaldırma) kampanyasının başlatılmasında en önemli rolü John üstlenmiştir. Kampanya logosu yanı sıra kampanya aşı nakil kaplarını ve dışkı örneği toplama kitlerini (kızıyla birlikte) tasarlayan yine John’dur.

GAVI İttifakı'nın aşılanan ek bir çocuk başına 20 ABD doları payı bağışıklama hizmetlerine destek olarak verdiği performans esaslı ödül planını da tasarlayan John’dur. John, GAVI'ye sağlanan ülke verilerinin kalitesini denetlemek için de veri kalite denetimlerinin kullanımında öncülük etmiştir.

2020’de COVID-19 pandemisiyle birlikte aşı çalışmaları inanılmaz bir hızda ilerlerken, ben sorunun aşıyı bulmakla çözülmeyeceği, bu aşıları etkinliklerini yitirmeden dünyanın her noktasına ulaştırmanın asıl mesele olduğu inancıyla ABD Immunization Action Coalition’dan Dr. Kelly Moore ile birlikte sevgili John’a araştırma kurumlarına, aşı geliştirenlere ve aşı üreticilerine yönelik bir çağrı metni yazma önerisi götürdüm. Biz yazıyı birlikte kaleme aldığımızda (17 Nisan 2020) DSÖ verilerine göre faz 1/faz 2 klinik çalışması süren 11 aday aşı yanı sıra 128 aşı da klinik öncesi değerlendirme aşamasındaydı. Yazının zamanlaması güzel ve stratejikti. Yazıda yaptığımız çağrı basit ve açıktı: “Yazarlar, SARS-CoV-2 aşılarının araştırma kurumlarını, geliştiricilerini ve üreticilerini, klinik denemeler tamamlanmadan önce bile sıcaklık stabilitesi ve hedef ürün profili (aşı sunum bilgileri) hakkında detaylı bilgileri kamuya açık hale getirmeye çağırıyor. Böylece, tüm potansiyel zaman-sıcaklık göstergesi geliştiricileri gerekli cihazları/araçları üretmek için yeterli zamana sahip olabilir ve ülkeler aşı alımı, depolama, dağıtım ve ülke genelinde aşılamaların başarılı bir şekilde yönetimi için planlamaya şimdiden başlayabilir. Yazarlar ayrıca, DSÖ'nün yeni COVID-19 tanı, tedavi ve aşılarının geliştirilmesini, üretimini ve adil erişimini hızlandırmak için yeni bir küresel koalisyon kurma çabalarını da takdir ediyor.”

“Bugün, aşıların her yerde adil bir şekilde bulunmasını sağlamak için küresel birlik taahhütlerine ihtiyaç duyuyoruz. DSÖ'nün bu konuda kritik bir rolü vardır ve dünya liderleri, SARS-CoV-2 aşılarının mevcut olduğunda aşıların adil dağılımı çağrısında bulunmak için DSÖ'ye katılmalıdır.”

Birlikte hareket etmenin yaşamsal önem taşıdığı bu pandemide ne yazık ki özellikle endüstrileşmiş ülkeler tüm bencillikleriyle aşılara daha çıkmadan el koyup aşıya eşit ve adil ulaşımın önünü tıkadılar. Aşı üreticileri ise sanki bir sır gibi ürünlerinin sıcaklık karşısındaki performans bilgilerini sakladılar.

Bu, John ile birlikte yaptığımız son ortak çalışmaydı.

Rahat uyu güzel kardeşim...