Şehir Hastaneleri: Bugüne kadar ne kadar harcama yapıldı, sağlık hizmetlerine etkisi ne oldu?

Ece Göksedef*

Hükümet, şehir hastanelerini "sağlıkta dönüşümün ikinci ayağı" olarak nitelendiriyor. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, bu hastanelerin artık devlet bütçesiyle yapılabileceğini açıkladı. Koca'nın açıklaması sonrası, kamu-özel ortaklığıyla yapılan şehir hastanelerinin Sağlık Bakanlığı bütçesindeki payı ve işleyişiyle ilgili eleştiriler yeniden gündeme geldi. Şehir hastaneleriyle ilgili son durumu inceledik.

"Şehir Hastanesi'ni kullandım, çok güzel yapmışlar yıldızlı otel gibi. Yalnız kolay gidilmiyor, 2, 3 minibüs değiştirmek zorunda kalıyorsunuz. Taksiyle gitmek mümkün ama biraz pahalı. Oraya gitmek baya bir külfet gerektirir."

Mersinli Fethi Özdemir, şehir merkezinden yaklaşık 9 kilometre dışarıya yapılan ve 2017'de hizmete açılan Mersin Şehir Hastanesi'ni "otel gibi" diye tanımlıyor ve "hizmetlerinden memnun kaldığını" anlatıyor.

Ancak hastaneye ulaşımın ve randevu almanın sıkıntılı olduğunu söylüyor.

Mersinli Habibe Ravanoğlu da kapatılan Mersin Devlet Hastanesi'ne eskiden tek minibüsle ulaştıklarını anlatıyor. Ancak, 2 yıl önce ameliyat olduğu Şehir Hastanesi'nde randevu almanın zor olduğunu, ulaşımın çok zaman aldığını ve hastanede birkaç kez kaybolduğunu söylüyor:

1300 yataklı Mersin Şehir Hastanesi'nde, diğer şehir hastanelerinde olduğu gibi koridorlarda görevliler bekliyor ve gideceği yeri bulmaya çalışan hasta ve ziyaretçilere yol gösteriyor.

Mersin'de fikrini sorduğumuz, şehir hastanesini kullanan hastaların çoğu hizmetten memnun. Ancak çoğu kişi ulaşım için harcanan zamandan ve randevu almanın güçlüğünden şikayetçi.

Şehir hastanesi açıldığı için şehir merkezindeki Mersin Devlet Hastanesi ve Kadın, Doğum ve Çocuk Hastanesi kapatıldı. Bu sebeple özel hastane dışında tek seçenek, şehir hastanesi.

Türkiye genelinde bugüne kadar kamu-özel ortaklığıyla 10 şehir hastanesi açıldı. Bu hastanelerin bulunduğu şehirlerdeki birçok devlet hastanesi de, Mersin'deki gibi, kapatıldı.

Yapımı devam eden 8 şehir hastanesinin 2020'de, bir hastanenin de 2021'de açılması planlanıyor.

Sağlık Bakanı Koca: 10 şehir hastanesi genel bütçeyle yapılacak

Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, 12 Kasım'da Sağlık Bakanlığı bütçesinin görüşüldüğü TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu toplantısında, şu an ihale aşamasında olan 10 yeni şehir hastanesinin "genel bütçe kaynaklarıyla" yapılacağını açıkladı:

"Genel bütçe kaynaklarıyla 6 bin 100 yatak kapasiteli 3 şehir hastanesi için proje ihale ilanına çıkılmıştır; genel bütçe kaynaklarıyla, onun altını çiziyorum."

Sağlık Bakanlığı, komisyonda Bakan Koca'nın yaptığı açıklamayla ilgili sorularımıza yanıt vermedi.

Bunun yerine bizi, Bakan Fahrettin Koca'nın 16 Kasım'da sağlık muhabirlerinin sorularına verdiği yanıta yönlendirdi:

"Belli bir tecrübeye sahip olduğumuz için bundan sonrası için genel bütçeden yapılabilirliğini düşünüp bu tecrübeyle birlikte kendi imkanlarımızla yapmayı planladık.

"İlave 10 hastanenin 3 tanesi için biz geçmiş dönemde 2 aylık zaman diliminde proje ihalelerine çıktık. Ordu, Sakarya ve Sancaktepe. İlave 7 hastane için de önümüzdeki birkaç ay içinde, var olan ihaleleri iptal edip proje ihalelerine çıkmış olacağız."

Bu değişimin sebebini, şehir hastanelerine yönelik eleştiriler ve kamu-özel ortaklığının maliyetini inceledik.

Kamu-özel ortaklığının Sağlık Bakanlığı bütçesine yükü ne kadar?
2018 - yüzde 6,6	2018'de Sağlık Bakanlığı'na bütçeden ayrılan miktar 37 milyar 571 milyon 386 bin TL idi. Aynı yıl Şehir Hastaneleri için bakanlığın bütçesinden ayrılan ödenek 2 milyar 544 milyon TL idi.
2019 - yüzde 12,4	2019 bütçesinde ise Sağlık Bakanlığı'na 48 milyar 437 milyon 276 bin TL ayrıldı. Yine 2019'da Şehir Hastaneleri için bakanlık bütçesinden ayrılan pay 6 milyar 150 milyon TL oldu.
2020 - yüzde 18	2020 için Plan ve Bütçe Komisyonu'nda kabul edilen ancak henüz TBMM'ye gelmeyen Sağlık Bakanlığı bütçesi ise, 58 milyar 876 milyon TL. Buradan Şehir Hastaneleri için ayrılan ödenek, 2017'den bu yana olduğu gibi artarak 10 milyar 610 milyon TL olarak planlanıyor.

Bütçe bu haliyle TBMM'de kabul edilirse, 2018'de yüzde 6,6 olan Şehir Hastaneleri'nin Sağlık Bakanlığı bütçesi içindeki payı, 2020'de yüzde 18'e çıkmış olacak.

Bu ödeneğin içinde, Şehir Hastaneleri'ni yapan özel şirketlere ödenen "kullanım bedeli" yani kira ile, hastanelerin içinde verilen hizmetler için ödenen ücret var.

Kira, hastaneyi yapan ortaklara 25 yıl boyunca ödenecek.

Laboratuvar, radyoloji, görüntüleme, fizik tedavi ve kemoterapi gibi hizmetlerin yanı sıra yemek, temizlik, bakım-onarım gibi hizmetler de, bu ödeneğin yaklaşık yarısını oluşturuyor.

Sağlık Bakanı Koca, 2020 bütçesindeki 10,2 milyar TL'nin içinde, kullanım bedelinin yani ödenecek kiranın 5 milyar TL'nin üzerinde olduğunu açıkladı.

Koca, bugüne kadar hizmet bedeli ödenerek alınan kemoterapi ve fizik tedavi hizmetlerinin de bundan sonra devlet tarafından sağlanacağını, yeni yapılan şehir hastanelerinin sözleşmelerine de bu şekilde yansıyacağını söyledi.

Ancak bugüne kadar kamu-özel ortaklığında yapılan şehir hastanelerinin sözleşmelerinde, hizmet bedelinin 5 yıl boyunca ödenmesi, 5 yıl sonra hizmet alımı için yeniden ihaleye çıkılması şartı var.

Mersin Tabip Odası'na göre, Mersin Şehir Hastanesi'nin aylık kira bedeli 11 milyon lira. Her ay güvenlik, temizlik, yemek, laboratuvar, radyoloji gibi hizmetler için ödenen ücret de 30 milyar TL.

Mehmet Antmen, "Bütçeden yüklenici firmaların, uluslararası şirketlerin cebine gidiyor. Aynı firma Toros Devlet Hastanesi'ne de yemek hizmeti veriyor Şehir Hastanesi'ne de. Şehir Hastanesi'ne 13 TL'ye Toros'a 6,5 liraya veriyor" diyor ve Tabip Odası olarak şehir hastanelerinin devlet bütçesiyle yapılacağına yönelik açıklamayı olumlu karşıladıklarını, ancak sağlık hizmetlerinin daha elverişli olması için bunun yeterli olmadığını söylüyor:

"Bugüne kadar yapılmış 9 hastanenin de bir an önce kamulaştırılması lazım, bütün hizmetlerinin kamu eliyle sağlanması gerekir ki, bir yere para aktardığı zaman halkın sağlığı için harcanmış olsun, taşeron firmanın eline gitmesin bu para."

Yatak sayılarında ne kadar artış oldu?

Bugüne kadar 10 şehir hastanesi açıldı.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre bu hastanelerin yatak kapasitesi 13 bin 423.

Ancak bu, Türkiye'de yatak kapasitesinin de aynı sayıda arttığı anlamına gelmiyor.

Artan yatak sayısı 13 binden çok daha az çünkü şehir hastanelerinin açıldığı şehirlerde çoğunlukla devlet hastaneleri ya da Sağlık Bakanlığı'na bağlı ve devlet bütçesiyle hizmet veren başka hastaneler kapandı. Bu hastanelerdeki taşınabilir tıbbi malzemeler ve çalışanlar, şehir hastanelerine taşındı.

Adana'da açılan 1550 yataklı şehir hastanesi hizmet vermeye başladığında, 750 yataklı Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi kapatıldı.

Mersin'de de 1300 yataklı şehir hastanesi açılırken 613 yataklı Devlet Hastanesi ve 306 yataklı Kadın, Doğum ve Çocuk Hastanesi kapandı.

Isparta'da açılan şehir hastanesinin yatak kapasitesi 755, kapatılan Devlet Hastanesi 600 ve Kadın, Doğum ve Çocuk Hastanesi 160.

Yozgat'ta da toplam 1075 yataklı dört devlet hastanesinden biri kapanırken, 475 yataklı şehir hastanesi açıldı.

Kayseri'ye 1607 yataklı şehir hastanesi açıldı. 1489 yataklı Eğitim ve Araştırma Hastanesi de şehir hastanesine taşındı.

Manisa Devlet Hastanesi'nin kardiyoloji, kadın ve çocuk bölümleri, 558 yataklı şehir hastanesine taşındı.

Elazığ'da 1700 yataklı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin bazı bölümleriyle Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi, 1038 yataklı şehir hastanesine taşındı.

1081 yataklı Şehir Hastanesi'nin açıldığı Eskişehir'de Yunus Emre Devlet Hastanesi'nin kardiyoloji, onkoloji, nükleer tıp, radyasyon ve yanık bölümleri Şehir Hastanesi'ne bağlandı.

Bursa'da şehrin 20 kilometre dışına yapılan 1355 yatak kapasiteli şehir hastanesi açıldığında da, şehrin merkezindeki devlet hastanesi, 163 yataklı Zübeyde Hanım doğum evi ve 100 yataklı Turan Akyol göğüs hastalıkları hastanesi kapandı.

Ankara'da açılan 3704 yataklı Bilkent Şehir Hastanesi, şehirdeki birçok hastanenin kapanması ve uzman doktorların buraya kaydırılması sonrası, birçok hastanın tek seçeneği haline geldi. Ankara'da Atatürk Eğitim ve Araştırma, Numune Eğitim Araştırma, Dışkapı Eğitim Araştırma, Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma hastaneleri de dahil 13 hastane kapatıldı.

Son beş yılda şehir hastaneleri dışında sadece devlet bütçesiyle açılan ya da genişletilen hastanelerle birlikte yeni yatak sayısı ise 31 bin 96 oldu.

Hastanelerin kapatılması, şehirlerin farklı bölgelerine dağılmış hastanelerdeki uzman doktorların da tek bir hastanede toplanması sonucunu doğurdu. Bu da, hastaların büyük oranda şehir hastanelerine yönelmesine yol açtı.

Sağlık Bakanı Koca, bunun sebebini "tek bir yerde hizmet almak" olarak açıklıyor:

"Şehir hastaneleri sadece bir hastane değil, alanında özelleşmiş çok sayıda hastanenin bir arada olduğu hastane şehirleridir. Amacımız, bu hastanelere başvuran hastaların sağlıkla ilgili sorunlarının tamamını bir merkezde sonuçlandırmaktır."

Ancak Türkiye Tabipleri Birliği, Dünya Sağlık Örgütü'nün araştırmalarını hatırlatarak, 600 yataktan fazla kapasiteli hastanelerin verimli çalışmadığı, hastalarla birlikte doktorların da zorluk yaşadığı görüşünde.

BBC Türkçe'ye konuşan Mersin Tabip Odası Başkanı Mehmet Antmen de, Mersin'de daha fazla yatak ihtiyacı olduğunu ancak bunun, şehrin ulaşımı kolay olmayan tek bir yerine toplanmasının yanlış olduğunu söylüyor:

"Hastalar için zor oluyor ama esas zorluk çalışanlar için, doktorlar için. Bir genel cerrahi servisinden uzmanın acile gitmesi 15-20 dakikayı alıyor. Bu bir hastanenin verimini düşürür, bir de elektriği suyu düşündüğünüzde boş yere harcanan enerji de çok fazladır büyük hastanelerde.

"Yatak sayısı 400 arttı ama hepsi aynı noktada olduğu için kullanım kolaylığı yok hiçbir şekilde. Üçe bölünüp Toros'ta Mezitli ve Yenişehir'de en az 400-500 maksimum 600 yataklı birer hastane daha mutlaka açılması gerekiyor ki insanlar o sağlık hakkına ulaşabilsinler."

Bakan'ın açıklamasına göre yapımı süren 9 şehir hastanesinin yatak kapasitesi ise toplamda 14 bin 992. Bu şehirlerde mevcut hastaneler için yapılacak düzenlemeler ise henüz bilinmiyor.

Çalışanların 'iş yoğunluğu' sıkıntısı, hastaların 'çok ileri tarihli randevu' şikayeti var

İldeki ve çevresindeki hastaların çoğunlukla şehir hastanelerine gitmesi ya da bir aşamada yönlendirilmesi, yoğunluğa sebep oluyor. Bu da hastaların gün içinde tedavi olabilmesi için sabahın çok erken saatlerinde hastaneye gitmesini gerektiriyor.

İleri tarihli randevu almak da zorlaşıyor. Bursa, Eskişehir, Adana ve Mersin'de görüştüğümüz hastalar, özellikle röntgen için en az bir ay sonraya randevu verildiğini söylüyor.

Merkezi Hekim Randevu Sistemi'nden (MHRS) alınan ileri tarihli randevular, yoğunluk sebebiyle 10 dakikalık bir süre için veriliyor.

Mehmet Antmen'e göre doktorların her bir hastaya sadece 10 dakika ayırması, tanı konması için radyolojiye sıkça başvurmaları sonucunu doğuruyor:

"Elle muayene, hastaya dokunarak yaptığımız muayeneler günde 72 hasta baktığım için zaman ayıramıyorsam, hastanın hastalığını atlarsam diye endişeleniyorsunuz. O zaman da MR, tomografi, laboratuvar röntgen ne varsa istiyorsunuz.

"Dünya Sağlık Örgütü bir hastaya 20 dakika zamana ayıracaksınız diye emir veriyor adeta, önermiyor."

Sağlık Bakanı Koca, komisyon toplantısında 10 dakikalık randevulara gelen eleştirilere yanıt verirken "Gönül ister ki on beş hatta yirmi dakikada bir olsun" dedi ve "Hekim sayımız her geçen yıl arttığı sürece bu dediğimiz oranlara erişmemiz kolaylaşır" diye ekledi.

'Yatak kapasitesinin fazla olması kullanışlı değil'

Dünya Sağlık Örgütü, farklı doktorlar ve uzmanlarca yapılan araştırmaların yer aldığı yayınlarında, 200-400 ve 400-600 yataklı hastanelerin, bulunduğu ülkeye ve koşullara göre ekonomik anlamda en verimli hastaneler olabileceğini belirtiyor.

Ancak 600 yataktan daha fazla kapasitesi olan hastanelerin hizmet anlamında verimli olmadığını, "daha fazla yatağın çoğunlukla daha iyi sağlık hizmeti anlamına gelmeyebileceğini" yazıyor.

Doktor ve diğer sağlık çalışanlarının sayısının ve hastane içindeki olanakların da yatak sayısıyla orantılı olması gerektiğine, bu şartlarda dahi 600'den fazla yatağı olan hastanelerin en fazla maddi kayba uğrayan hastaneler olabildiğine de makalelerinde yer veriyor.

Şehir hastanelerinde yatak kapasitesinin fazlalığı ve hastanelerin büyüklüğü, Türk Tabipleri Birliği'ne göre, ilk aşamada, acilde sedyeyle hasta taşınması dahil bazı sorunlar yarattı. Ancak bu sorunlar yüklenici firmayla yapılan görüşmeler sonrasında büyük oranda çözüldü.

Hastane içinde kullanılmaya başlayan taşıma araçları, çözüm için en etkili yöntemlerden biri oldu. Ancak araçların getirdiği ek mali yükün ne kadar olduğu tam olarak bilinmiyor.

Ulaşım zorluğunu ve hastanelerin büyüklüğünün yarattığı sıkıntıları, Sağlık Bakanı Koca da kabul ediyor:

"Biz şehir hastanelerinde bir takım sorunlar yaşamıyor muyuz? Yaşıyoruz. Özellikle büyüklükleriyle ulaşım sorunu daha çok karşımıza çıkıyor ama her geçen gün bunu çözmek için bir gayret içerisindeyiz.

"Şehir hastanelerinde hastaneler arası iç ulaşım konusunda da ilk günlerde aksaklıklar olabilmekte ancak hem dışında hem içinde ulaşım araçları kullanım alışkanlıklarının geliştirilmesi, öngörülemeyen bazı noktalara takviyeler yapılması yoluyla bu sorunları aşmaya gayret ediyoruz."

Şehir Hastaneleri'ne hasta garantisi verildi mi?

Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan, Haziran 2018'de katıldığı bir televizyon programında gazetecilerin sorularını yanıtlarken, uzman doktor sayısının ve yatak kapasitelerinin artırılacağını, böylece yurt dışından gelenlere de buralarda hizmet verilebileceğini belirtip "Şehir hastanelerinin inşallah müşterisi artacak" dedi.

Bu açıklama, muhalefet partili milletvekillerinden tepki aldı.

Hem muhalefet partileri hem Türk Tabipleri Birliği, kamuyla ortaklık yapan bu şirketlere "doluluk oranı garantisi verildiğini" ve yoğunluğun bu sebeple arttığını, devlet hastanelerinin kapatılarak tüm uzmanların bu sebeple şehir hastanelerine aktarıldığını savunuyor.

Hastanelerin "halkın ihtiyaçları için değil, sağlık turizmini artırmayı düşünerek yapıldığını" söylüyorlar.

Mersin Şehir Hastanesi'nin açılışına katılan dönemin Sağlık Bakanı Recep Akdağ, şehir hastanelerinin Afrika, Orta Doğu, Orta Asya ve Avrupa'dan hastaları ağırlayacağını belirtmiş ve "Burada hem normal tek kişilik odalarımız, hem suit hem de grand suit odalarımız var. Buraları bir taraftan sağlık turizminde kullanabileceğiz ya da Türkiye'de en ihtiyacı olanlara kullanabileceğiz" demişti.

Sağlık Bakanı Koca, 2020 bütçesinin görüşüldüğü komisyon toplantısında garanti verilip verilmediğine yönelik soruları yanıtladı.

Hasta sayısına yönelik bir garanti verilmediğini, ancak "miktara bağlı hizmetlerde yüzde 70 eşik değeri koyulduğunu" söyledi:

"Ne acil hizmetlerde, ne poliklinik muayenelerinde, ne yatan hastada ne de ameliyatta herhangi bir taahhüt ve garanti söz konusu değildir.

"Peki ne var? Miktara bağlı hizmetlerde var. Miktara bağlı hizmetlerde de biz normalde kendi hastanelerimizde laboratuvar ve görüntüleme ve benzeri hizmetleri satın almıyor muyuz ve burada KİK (Kamu İhale Kurumu) kapsamında yüzde 80 eşik değeriyle almıyor muyuz? Şehir hastanelerinde bu yüzde 80 yüzde 70 olarak uygulanıyor."

Başhekimler neden çok sık değişiyor?

Şehir hastanelerinde sorun yaratan bir durum da, Türk Tabipleri Birliği'nin 'Şehir Hastaneleri' kitabına göre, işletmecilerin sağlık hizmetleri deneyimi olmaması ve başhekimlerin söz hakkı olmaması.

Kitaba göre ilk aşamada daha sık görülen sorunlar zamanla çözülüyor ancak hastanenin eksikleri ya da ihtiyaçları söz konusu olduğunda, başhekimin yüklenici firmayı ikna etmesi hâlâ zaman alıyor.

Başhekimlerin bu sebeple sıkıntılar yaşadığı ve bazı şehir hastanelerinde başhekimlerin göreve geldikten kısa süre sonra istifa ettiği bilgisine de kitapta yer veriliyor.

Şubat 2017'de açılan Mersin Şehir Hastanesi'nde bugüne kadar 4 kez başhekim değişti.

Mersin Tabipler Odası Başkanı Antmen, bu durumun Mersin'e özel olmadığını söylüyor:

"Taşeron eliyle her iş yaptırılıyor. Güvenlik, yemek, temizlik… Bunlar tıbbi şeyler değil ama radyoloji, radyolog, onkoloji, laboratuvar hizmetleri, bunların hepsi şirketler eliyle verilen hizmetler. Hiçbir şey başhekimliğin yetkisinde bile değil. Bir hekim bir serviste bir şeye ihtiyaç duyduğu zaman doğrudan taşeron firmanın yetkilisiyle görüşmek zorunda kalıyor.

"Başhekim dayanmıyor çünkü bir yetkisi yok. Bir ihale yapılıyor imzalayacaksın deniliyor. İhtiyaç, ihaleye çıkılmış, 3 ay sonra usulsüz yapılmış diye icra çıkılıyor başhekime. 6 ay sonra bakıyor ki oradaki imza memuru dışında hiçbir şey değilsin, istifa edip gidiyorlar. Şu anda maaşına haciz gelmemiş idareci yok Mersin Şehir Hastanesi'nde."

• Sağlıkta mülakat uygulaması neden tepki çekiyor?
• Memur olmaları 'sakıncalı' bulunan doktorlar anlatıyor: 'En çok FETÖ ile ilişkilendirilmek yıpratıyor'