Doğumun anormali mi olur demeyin. Sağlık Bakanlığı halk ağzıyla vajinal doğuma “normal” doğum deyince, diğer doğum şekli, sezaryen anormalmiş gibi algılanıyor çünkü. Sağlık Bakanlığı, 3 Ekim Perşembe günü Beştepe Millet Kongre ve Kültür Merkezi’nde düzenlediği toplantıda Normal Doğum Eylem Planı’nı duyurdu. Toplantıda Emine Erdoğan, bütün anne adaylarını “fıtratlarındaki bu mucizeyi, başka tecrübeyle edinilmeyecek bu eşsiz bilgeliği kucaklamaya davet” etti. Sağlık Bakanı Prof. Dr. Memişoğlu, normal doğumun teşviki ve sezaryen oranlarının azaltılmasının yalnızca anne ve bebek sağlığını korumakla kalmayıp toplumun uzun vadeli sağlık hedeflerini de doğrudan etkileyen bir konu olduğunu belirterek Normal Doğum Eylem Planı’nın geleceğe yatırım niteliği taşıdığını söyledi. Memişoğlu sezaryenin, bir doğum şekli olarak kabul edilemeyeceğinin altını çizerek, “Sezaryen, bir doğum şekli değil, ameliyattır” diyerek noktayı koydu. Bu beyandan sonra, sezaryenle doğmuş bebeklerin nasıl doğum günü kutlayacakları sorusu şimdi akılları kurcalıyor olmalı. Şaka bir yana, Memişoğlu’nun deyimiyle bu ameliyata karşı açılan savaş için planda önerdikleri girişimler ne yazık ki pratikte bir etki yapacağa benzemiyor. Sağlık Bakanlığı 40 haftalık 14 maddelik eylem planında doğumhanelerde “rehber ebe” ve “doğumhane sorumluları” belirleme, personelin tıbbi hatalar konusunda bilgilendirilmesi yanı sıra sezaryen oranı yüksek olan hastanelere yönelik denetim ve takip çalışmaları yapacağını söylüyor. Sihirli değnek olarak da kamu spotları hazırlamayı ve anne adaylarının, gebelikten doğuma uzanan tüm süreçlerde bilimsel olarak kanıtlanmış en doğru bilgilere erişebilmesi amacıyla “Annelik Yolculuğu” mobil uygulamasını hayata geçirmeyi planlıyor. Eylem planının 8 maddesi bu sihirli değnekle ilgili. Bu arada plan kapsamında 21 Nisan’da Ebelik Haftası sempozyumu gerçekleştireceğini belirtiyor, 30 Haziran’da da kampanyanın değerlendirilmesi için çalıştay yapacağını.

Bu önlemlerle, 40 haftada ne sonuç alınacağı ise büyük bir soru işareti. Çünkü, saptanan bir soruna karşı geliştirilen eylem planları sorunun temel nedenlerine yönelik oluşturulmadığında olumlu bir sonuç beklemek, olmayacak duaya “amin” diyerek başlamaya benzer. Bu eylem planından anlaşılan, sorunun baş failinin anne adayları olduğudur. Bakanlık bunu ilk yaptığı kamu spotu ile tescillemiştir üstelik (Planda kamu spotu yapacaklarını söylüyorlar ya, umarım bu ilk yaptıkları spot gibi şeyler üretmezler). Toplantıyla aynı tarihte yayınlanan kamu spotunda anne karnındaki çocuk “annecim ben daha hazır değilim” diye konuşturularak sezaryen seçen annelerin seçimleri sorgulanmıştır. Tam bir mağduru suçlama yaklaşımı.

Sezaryen oranları tüm dünyada dramatik bir şekilde artmakta. Türkiye’deki sezaryen oranlarındaki artış diğer tüm ülkeleri geride bırakmış durumda. Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre bu oran 1993’te yüzde 8 iken 2018 yılında ise yüzde 52 düzeyine kadar yükselmiştir (Küçük bir ayrıntı- 2018 verilerinde Suriyeli göçmeler için ayrı bir örneklem yapılmış, bu grupta sezaryen oranı yüzde 27 olarak tespit edilmiştir). 2018 TNSA verilerine göre sezaryen doğumlar özel sektöre bağlı sağlık kuruluşlarında (yüzde 68) kamu sektörüne (yüzde 41) göre daha yaygındır. Sezaryen oranları en yüksek eğitim düzeyine sahip anneler (yüzde 63) ile en yüksek refah düzeyine sahip hanelerde yasayan anneler arasında en yüksektir (yüzde 68.) Anneler en çok ilk doğumlarının sezaryen olduğunu söylemiştir (yüzde 54)

Bugün, Türkiye sezaryen verileriyle (yüzde 58,42) dünya lideri konumundadır.

Bu dramatik artışın nedenleri kuşkusuz yalnız anne adaylarının seçimleri değil. Doğum korkusu olarak bilinen tokofobi genellikle ağrı korkusu, ölüm, beklenmeyen sorunlar, bebeğin yaralanması, cinsellik ya da cinsel ilişkileri üzerinde olumsuz etkiler olacağı korkusu ve çocuk doğurma kapasitesine dair kendine olan inancın eksikliğini nedeniyle anne adayının sezaryen tercih etmesinde en büyük nedenlerden biri. Her şeyden önce, sezaryen doğumun tıbbi gerekçeleri var, yani sonuç olarak hem annenin hem bebeğin sağlığı açısından risk oluşturabilecek tıbbi durumlarda sezaryen doğum hayat kurtaran bir girişim. Bunun yanında, doğumda gerçekleşebilecek sorunlara karşı hekimlerin sorgulanma kaygısı (medikolegal boyut) göz ardı edilemeyecek denli önemli bir etken. Sezaryenle doğumun planlı yapılabilmesi ve vajinal doğuma kıyasla daha kısa sürede gerçekleşmesi bir başka neden olarak kendini gösteriyor.

Acıbadem Sağlık Grubu’ndan Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı Prof. Dr. Faruk Köse medikolegal sorunlar çözümlenmeden yüksek sezaryen oranlarının düşürülemeyeceğini söylüyor. Faruk, sağlıkla ilgili anlaşmazlıkların tüketici mahkemelerinde görülmesinin kabul edilmez olduğunun altını çiziyor. Düşünsenize, doğumla ya da herhangi bir sağlık sorunu ile ilgili kurumdan ya da ekipten şikayetçi olduğunuzda dava dosyası, örneğin çamaşır makinenizle ilgili üreticiye açtığınız davaya bakan aynı mahkeme tarafından karara bağlanıyor. Faruk, “Sağlıkla ilgili anlaşmazlıklar tüketici mahkemelerinde değil, kurulması gereken Sağlık Mahkemeleri’nde görülmelidir” diyor. Hekim mahkemeyi kaybettiğinde, verilen tazminat kararları bugün için ödenemeyecek miktarlarda. “Hekimlik uygulamaları ile ilgili sigortalar da sigorta şirketleri tarafından kötü kullanılmakta, hekim haksız ise ödeme yapma istenememekte. Bu sigortalar, örneğin ABD’de olduğu gibi yüksek primli olabilir, ama her durumda hekimin tazminatı sigorta tarafından karşılanmalıdır.”

Sağlık Bakanlığı’nın çok tepki çeken kamu spotunda “Normal doğum yapan anneler ile bebekleri arasında ilk andan itibaren sağlıklı bir bağ kurulur” deniyor. Faruk, bunun doğru olmadığını, özellikle epidural ve spinal anesteziyle yapılan sezaryenlerde anne-bebek etkileşiminin vajinal doğumla aynı sürede ve etkinlikte sağlanabildiğini söylüyor.

T24 yazarı, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı Dr. Nazlı Gülenç de “Doğum, bir insanın hayatında yaşayabileceği en zorlayıcı fiziksel deneyimlerden biri. Şimdi bir düşünün, bu zorlayıcı deneyim içinde eşinizin elini tutamıyorsunuz, onun varlığını yanınızda hissedemiyorsunuz. Ülkemizde devlet hastanelerinde babalar doğumhanelere çoğunlukla alınmıyor, kadınlar doğumu beklerken sıklıkla diğer gebelerle ve doğum sonrasında da sıklıkla doğum yapmış başka kadınlarla aynı odayı paylaşıyor, kendisine ve ailesine ait özel alanı çok kısıtlı kalıyor. Sistemi değiştirmeden, daha kadın dostu ve aile merkezli bir sağlık sistemi inşa etmeden, böyle videolarla sezaryen doğum oranlarının azalacağını pek düşünmüyorum" diyor.

Doğumda partnerinin elini tutmak, sadece fiziksel bir destek değil, aynı zamanda güç veren bir sevgi bağının ifadesidir; bu, annenin kendini güvende ve güçlü hissetmesine yardımcı olur. (Fotoğraf: Kidspot)

1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), toplumsal düzeyde sezaryen oranlarının yüzde 10-15'ten yüksek olmasının hiçbir gerekçesi olmadığını belirtmişti (bu oranın Türkiye’de yüzde 58,42 olduğunu unutmayalım). Ancak, sonraki yıllarda dünya genelinde sezaryen oranlarının benzeri görülmemiş bir şekilde artmaya devam etmesiyle, 1985'teki bu açıklamanın geçerliliği konusunda profesyoneller arasında endişeler ortaya çıktı. Örneğin, Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Sezaryen Raporu’nda “WHO’nun yaklaşık 30 yıl önceye varan tek bir yayına ait olan yüzde 15’lik sezaryen oranları gerçekçi değildir. Dolayısıyla, yüksek olan sezaryen oranlarının ilk planda makul bir düzeye çekilmesi hedeflenebilir. Bu da Türkiye için ilk aşamada yüzde 35’ler civarıdır.” demektedir (ama önerdikleri yüzde 35’in -varsa da- bilimsel gerekçelerinden hiçbir şekilde söz etmeyerek).

DSÖ’nün yüzde 10-15 olarak verdiği sezaryen oranı gerçekten gerçekçi değil mi? Cenevre’de Concept Foundation’ın yönetici başkanı Dr. Metin Gülmezoğlu uzun yıllar DSÖ’de anne sağlığı ile ilgili bölümün sorumlusu olarak görev yaptı, birçok girişime ve çalışmaya imza attı. Bugün “gerçekçi değil” diye eleştirilen yüzde 10-15’lik sezaryen oranının niye hala geçerli olduğunu Metin şöyle açıklıyor. “2015 yılında, sezaryen oranları ile anne, yenidoğan ve bebeğin sağlık sonuçları arasındaki ekolojik ilişkiyi analiz eden çalışmaları belirlemek, eleştirel olarak değerlendirmek ve sentezlemek için sistematik bir inceleme gerçekleştirdik.” (Okuyucuya not: Ekolojik çalışma, bireyler yerine grupları, örneğin topluluklar, ülkeler, kentleri temel alarak yapılan gözlemsel bir araştırma türüdür. Bu tür çalışmalarda, belirli bir topluluktaki maruziyet -örneğin, sezaryen oranları- ile sağlık sonuçları -örneğin, anne, yenidoğan ve bebek açısından- arasındaki ilişki incelenir.) “Sonuç olarak, bu ekolojik çalışmalara yönelik sistematik inceleme, sezaryen oranlarındaki artışların, yaklaşık yüzde 9–16 oranına kadar anne, yenidoğan ve bebek ölümlerinde azalmalarla ilişkili olduğunu bulmuştur. Sosyoekonomik faktörler dikkate alındığında bu ilişki ortadan kalkmaktadır. Bu, şu şekilde yorumlanabilir: Bu eşik değerinin altındaki oranlarda, ölümler üzerindeki ana belirleyici sezaryen oranı değil, sosyoekonomik gelişim olabilir. Öte yandan, sezaryen oranlarının bu eşiğin üzerine çıktığı durumlarda, sosyoekonomik faktörler dikkate alındığında dahi ölümlerle herhangi bir ilişki bulunmamış ve sezaryen oranındaki artışlar bu seviyenin üzerinde ölümleri daha fazla azaltmamıştır.” Yani Metin, “eski” diye eleştirilen DSÖ’nün yüzde 10-15’lik sezaryen oranının gerçekçi olduğunu, bu oranın üzerinde sezaryen yapılmasının anne, yenidoğan ve bebek sağlığı sonuçları açısından doğrudan fark yaratacak düzeyde bir katkı sağlamadığının altını çiziyor.

Prof. Dr. Faruk Köse, Dr. Nazlı Gülenç ve Dr. Metin Gülmezoğlu

Sezaryen kullanımını azaltmak ve sağlıklı kadınlar ve bebekler için fizyolojik doğumu artırmak amacıyla klinik ve klinik dışı stratejilere ihtiyaç vardır; bu stratejiler bilimsel olarak test edilmeli ve toplumsal normlara, kadınlara, sağlık profesyonellerine ve sağlık hizmeti kuruluşlarını etkileyen inançlara, normlar ve davranışsal faktörlere göre uyarlanmalıdır. Yoksa Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı gibi yalnız anne adaylarını hedef alarak, hiçbir sistem iyileştirmesi yapmadan değil.

Anne adayları tarafından yapılan sezaryen talebi kavramı birçok programın odak noktası olmuştur, ancak, sezaryen karar sürecinin karmaşıklığı, Sağlık Bakanlığı’nın son planında olduğu gibi ana hedefi anne adayları olan planların başarısızlıkla sonuçlanmasının temel nedenidir. Bilimsel kanıtların aksine, sezaryeni tercih eden kadınların çoğu bunu bebekleri ve kendileri için daha güvenli olarak görmektedir. Anne adaylarının bu talebi etik anlamda da tartışmaların odak noktasıdır. Konuya etik açıklık getiren en güzel örnek bence Uluslararası Jinekoloji ve Kadın Hastalıkları Federasyonu’nunca yapılmış açıklamadır:

“Doğum biliminde "tıbben makul" ifadesi, bir klinik yönetim şeklinin teknik olarak mümkün olduğu ve kanıta dayalı klinik yargıya göre hamile kadın, fetüs ve yenidoğan için fayda sağlayacağının güvenilir bir şekilde beklendiği anlamına gelir. Tıbben makul alternatifler sunulurken yönlendirici danışmanlık (kanıta dayalı önerilerde bulunmak) ve yönlendirici olmayan danışmanlık (tıbben makul alternatifleri sunmak ancak önermemek) arasında belirgin farklar vardır.

“Her iki danışmanlık türü de hamile kadını bilgilendirerek kendi kararını verebilmesi için güçlendirdiği için ‘özerkliğe saygı’ etik ilkesini uygular.

“Danışmanlık, sadece bir tane tıbben makul seçenek olduğundan emin olunduğunda yönlendirici olmalıdır. Sezaryen doğum için klinik gerekçeler belirsiz olduğunda ise yönlendirici olmamalıdır.

“Çoğu durumda, sezaryen doğum için kanıta dayalı klinik gerekçeler yoktur. Bu, sezaryen doğumun tıbben makul bir alternatif olarak tercih edilmesine yönelik klinik yargının çok az kanıta dayandığı anlamına gelir. (…)

“Bazen bir hasta, kadın doğum uzmanının önermediği bir doğum yöntemini talep edebilir. Kadın doğum uzmanı, kanıta dayalı olmayan bir doğum yöntemi talebini kişisel olarak almamalıdır, çünkü bu tepki sonraki danışmanlık sürecini olumsuz etkileyebilir. Uzman, hastadan nedenlerini sormalı ve eksik ya da yanlış inançları tespit edip saygılı bir şekilde düzeltmelidir.

“Kadın doğum uzmanı, ardından yapılan önerinin kanıta dayalı gerekçelerini açıklamalı ve önerisini tekrar etmelidir. Hastadan, özellikle de ifade ettiği nedenler kadın doğum uzmanının önerisini destekliyorsa, kararını yeniden gözden geçirmesi istenmelidir.

“Bu bilgilendirme çabalarının ardından, hasta bilinçli ve gönüllü bir talepte bulunabiliyorsa, bu talebi uygulamak etik olarak kabul edilebilir. (…)”

Metin’in de aralarında olduğu ekip tarafından hazırlanan aşağıdaki şekilde, sezaryen doğumlarının sıklığını etkileyen klinik (örneğin, bebeklerin pozisyonu, fetüs sayısı ve önceki sezaryen) ve klinik olmayan faktörlerin şematik bir temsili gösterilmiştir. Klinik olmayan faktörler üç dış halkada yer alırken, klinik faktörler sezaryen kararında ülkemizde de kullanılan Robson sınıflandırmasına göre merkezdedir. Bu şekil, sürece dahil olan faktörlerin karmaşıklığını gözler önüne sunmaktadır.

Yerel düzeyde sezaryen doğum sıklığını etkileyen kadın, toplum, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve sağlık kuruluşları ile ilgili faktörlerin şematik gösterimi; bu faktörler, Robson 10'lu grup sınıflandırması ile ortada temsil edilen, sezaryen ile doğum sıklığını da etkileyen obstetrik ve klinik faktörleri çevrelemektedir. (İllüstrasyon Türkçe yeniden çizim: Kadir Abbas)

Kızım Deniz Nala, Ağustos 2000’de Shelby, Ohio’da bir kamu hastanesinde doğdu. Genel pratisyen Dr. David Long izlemişti Nellie'yi, ve doğumu da o yaptırdı. Uzun tartışmalar sonrası doğuma ben de girmiştim, eşimin yanındaydım, elini hiç bırakmadım. O zaman uygulama bebeklerin bebek odasına alınmasıydı, Deniz Nala doğumdan hemen sonra annesinin memesine konan ve hastanede annesiyle aynı odada kalan tek ve ilk bebekti. Doğal olarak bu haber yalnız hastane çalışanlarınca değil, doğum yapan anneler tarafından da hemen duyuldu. Hastanede kaldığımız iki gün boyunca personel ve anneler oda kapımızdan kafalarını uzatıp kim bunlar diye bize baktılar. Yalnız personelle değil, annelerle de doğum süreci, anneye destek, ten teması ve anne-bebek bağının önemi üzerine uzun uzun sohbet edişimizi dün gibi hatırlıyorum…

Niteliksel ve etkinlik verileri, pozitif insan ilişkilerine öncelik veren, saygılı ve iş birliğine dayalı multidisipliner ekip çalışmasını teşvik eden ve klinisyenlerin inançları ile tutumlarını ve anne adaylarını suçlamadan kadınların doğum ağrısı ile düşük kaliteli bakım korkusunu ele alan müdahalelerin, gereksiz sezaryen kullanımını azaltmada ve vajinal doğumun güvenli bir şekilde artırılmasında etkili olabileceğini göstermektedir. Bu müdahaleler arasında kadın dostu, aile merkezli bir sağlık sistemi oluşturulması, doğumda refakatçi (partner dahil) bulundurulması, ebe liderliğinde sürekli bakım sağlanması, ebe liderliğinde doğum üniteleri, doğum öncesi eğitim, kanıta dayalı kılavuzların bakıma entegre edilmesi, zorunlu ikinci görüş alınması ve personele zamanında geri bildirim verilmesi gibi uygulamalar yer almaktadır. Bir sistem baskısı olan medikolegal sorunların tüketici mahkemelerden kurtarılması, hekimlerin de itibar kaybı, mesleki güvenin sarsılması ve kariyerlerinin sonlanmasına dek varabilecek sonuçları olan bu kaygılarının sonlandırılması zorunludur.