Çalışan ve çalışmayan bireyler açısından dengeli dağılım gösteren iyi eğitimli bir nüfusun ülkelerin ekonomik refahı ve sosyal devletin sürdürülebilirliği için olmazsa olmaz koşullardan olduğu bilinmektedir. TÜİK’e göre Türkiye’de 77.3 yıl olan ortalama yaşam beklentisi ile çalışan ve çalışmayan nüfus arasındaki dengeyi ve toplam nüfusu koruyabilmek için gereken doğurganlık hızı OECD tarafından 2.1 olarak hesaplanmaktadır. Doğurganlık hızı bir toplumda üreme çağındaki kadın başına yapılan doğum sayısı demektir ve arzu eden her kadının mutlaka arzu ettiği kadar çocuk sahibi olamadığı göz önüne alındığında, çocuk sahibi olabilen kadınlar en az 3 çocuk sahibi olduğunda 2.1 rakamına ancak ulaşabileceği anlaşılabilir. Ülkemizdeki doğurganlık hızı TÜİK’e göre 2016’dan bu yana 2.1’in altına düşmüş ve giderek azalmaya devam ederek 2022’de 1.51’e kadar inmiştir.

Gelecek endişesi ve çocuk sayısında azalma

“En az üç çocuk” mesajı yirmi yıldır sayın Cumhurbaşkanımız  tarafından dile getirildiğinden ve kendisiyle özdeşleştirildiğinden, bazen siyasi bir mesaj ve çok çocuk yapma baskısı gibi algılanmakta ve eleştirilmektedir. Halbuki, “denatality” yani nüfusa oranla doğum sayısındaki azalma Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerinde de yaklaşık 40 yıldır hayati önemde bir sorun olarak görülmekte, tartışılmakta ve doğurganlığı artırıcı çeşitli önlemler denenmektedir. Yaygın kanının aksine, doğurganlık hızındaki azalmaya bağlı olarak yaşlanan ve küçülen nüfus sorunu Batı’yla sınırlı olmayıp Asya ve Afrika’yı da etkilemektedir. Doğurganlık hızındaki düşüşün, siyasi eğilimleri ve ajandalarından bağımsız, endüstrileşen ve şehirleşen ülkelerin ortak sorunu olduğunu basit bir internet araması ile görmek mümkündür.

OECD’nin Glance at Society 2024 raporuna göre doğurganlık hızındaki düşüş biyolojik nedenlerden çok  gelecek belirsizliği, ekonomik endişeler ve yaşam tarzı değişiklikleri gibi nedenlerle planlanan çocuk sayısının azalması ve çocuk sahibi olmayı tercih etmeyen birey oranının yükselmesine bağlıdır. Birçok ülkede hükümetler bu endişeleri gidererek doğurganlığı artırmak için sosyal ve ekonomik destek programları uygulasalar da maalesef doğurganlık hızı artmak bir yana dünya çapında düşmeye devam etmektedir. Uzatılan doğum izinleri, okul çağında çocuğu olanlara kısmi zamanlı çalışma olanakları, cömert sayılacak maddi yardımlar bile maalesef bireylerin gelecek endişelerini ve çocuk sahibi olmakla ilgili tercihlerini değiştirmeyi sağlamamaktadır. Kadınların gebelik ve doğum nedeniyle eğitim ve çalışma hayatında kalıcı şekilde dezavantajlı hale gelmesini önleyen, doğacak çocuklara iyi bir eğitim fırsatını güven altına alan politikalar uzun vadede yardımcı olabilirler. Ancak, üreme çağındaki genç nüfusun yaşam beklentilerini ve doğurganlıkla ilgili görüşlerini değiştirmenin mümkün olacağı varsayılsa da zaman alacağı ve bu zaman zarfında nüfusun yaşlanmaya ve azalmaya devam edeceği açıktır.

Çocuk sahibi olma hakkı ve üremeye yardımcı tedaviler

Yakın zamanda vizyona giren ve hakkında ayrı bir yazı yazmayı hak eden “Joy” filminde çok etkili bir şekilde anlatıldığı gibi çocuk sahibi olmak bir haktır ve üremeye yardımcı tedaviler en çok kadınların dünyasını iyileştirmiştir.

Diğer yandan Dünya Sağlık Örgütü’ne göre halen çocuk sahibi olmaya çalışan altı bireyden birisi çocuk sahibi olmasını zorlaştıran bir tıbbi sorun, yani “kısırlık” yaşamaktadır.

Üremeye yardımcı tedavilerdeki gelişmeler, kısırlık sorunu yaşayan bireylerin tamamına yakını tedavide sebat etmeleri halinde çocuk sahibi olmasına imkan sağlamaktadır. Moral bozukluğu ve umut kaybı, tedaviye devam etmeleri halinde doğum yapma şansı olan çiftlerin, başarısız deneme veya denemelerin ardından tedaviyi bırakarak çocuksuz kalmasının önde gelen bir nedeni olmakla beraber, çiftlerin tedaviler için göğüslemeleri gereken ekonomik yük ise diğer  önemli bir nedendir. Farklı ülkelerde üreme çağındaki nüfusa kıyasla üremeye yardımcı tedavilerin kullanımını incelediğimiz bir çalışmada  bir ülkede sosyal güvenlik sistemlerinin tedavi masraflarına katkısı arttıkça tedaviye erişim ve tedavi sonucu doğacak çocuk sayısının da arttığını yayınlamıştık.

Bu noktada toplumun üremeye yardımcı tedavilere yaptığı harcamanın ülke açısından  maliyet etkin bir yaklaşım olduğunun da simülasyon çalışmalarıyla gösterildiğini vurgulamak gerekir. Başarılı kısırlık tedavisi sonucunda doğan bir çocuğun, ekonomiye olan direkt katkısının ötesinde ömür boyu ödeyeceği vergilerin kendisinin doğumu için verilen maddi desteği kat kat aşacağı hesaplanmıştır. Tüp bebek tedavileri için verilecek ekonomik katkının, çiftler ve hekimler üzerindeki baskıyı azaltarak tedavinin en önemli komplikasyonu olan çoğul gebelikleri ve bunlara bağlı erken doğumların getirdiği maliyetleri, ki kısırlığın kendisinin tedavisinden çok daha yüksek rakamlara ulaşmaktadır, azalttığı da değişik ülkelerde birden fazla defa gözlenmiş ve yayınlanmıştır.

Üremeye yardımcı tedavilerin kapsamı genişletilmelidir

Bazı ülkelerde tüp bebek tedavileri ile yapılan doğumlar tüm doğumların %4’ü düzeyine ulaşmış olsa bile, tüp bebek tedavisi tabii ki doğurganlık hızındaki düşüşün tek çözümü olamaz. Çocuk sahibi olmayı ve kadınları destekleyecek politikaların yanında, yaşlanmanın doğurganlık üzerindeki şiddetli olumsuz etkisi hakkında toplumu bilinçlendirecek eğitim ve farkındalık projeleri uzun vadede daha etkili olabilirler. Fakat bu aktivitelere paralel olarak, bilimsel bir gerçek olan en az üç çocuk hedefine ulaşmak isteyip de ulaşamayan ailelere daha fazla destek sağlamak da mutlaka yardımcı olacaktır. Bu bağlamda öncelikle sosyal güvenlik kurumunun tüp bebek tedavisi için yaş sınırını genişletmesi, sadece hiç çocuğu olmayan bireylere değil, bir, hatta iki çocuğu olup da ikinci ve üçüncü çocuklarını yapmaya çalışan çiftlere de destek vermesi, tedavi olan çiftlere daha çok deneme desteği vermesinin

Sosyal Güvenlik Kurumu’nu uzun vadede ekonomik yük altına sokmadan hem daha çok çiftin ebeveynlik mutluluğunu yaşamasına hem de doğurganlık sorununun çözümüne katkıda bulunacağı bilimsel bir gerçektir. Kısırlık tedavileri için desteğin Sosyal Güvenlik Kurumuyla sınırlı kalmayıp özel sağlık sigortalarına da Amerika Birleşik Devletleri’nin bazı eyaletlerinde ve bazı Avrupa ülkelerinde olduğu gibi kısırlık tanı ve tedavi ile ilgili giderleri belirli koşullar altında kapsama zorunluluğu getirilmesi de hükümet tarafından değerlendirilmelidir.

Yumurta dondurma teknolojilerine erişim kolaylaştırılmalıdır

Tüp bebek tedavileri sadece aktif olarak çocuk yapmaya çalışan çiftlere destek olabilirken, çeşitli nedenlerle henüz çocuk yapmaya hazır olmayan ancak çocuk sahibi olma arzusunu ortaya koyan kadınların doğurganlıklarını yaşlanmaya karşı koruyabilmeleri için etkin bir çözüm sunan yumurta dondurma teknolojisine erişimi artırmak da benzer derecede önemlidir. Ülkemizdeki düzenlemeler ile hastalıklar dışında sadece yumurtalık rezervi azalmış kadınlara sınırlı olan  bu imkan maalesef etkin olarak kullanılamamaktadır. Yaşa bağlı doğurganlık kaybını önlemek amacıyla yumurta donduran kadınların ileride geri dönerek dondurdukları yumurtaları kullanma olasılığı yumurta dondurdukları yaş ile ters orantılıdır.

Yaptığımız bir çalışmaya göre, yumurtalık rezervinin düştüğü ileri yaşlarda yumurtalarını donduran kadınların o noktadan sonra çocuk yapmaya çalışma olasılıkları, daha genç yaşta yumurta donduran kadınlara göre çok daha azdır. Yumurtaları kullanma olasılığına benzer şekilde dondurulan yumurtaların sağladığı doğum yapma şansı da yumurtaların dondurulduğu yaşla ters orantılıdır. Yani daha genç yaşta dondurulan yumurtaların her birisi daha ileri yaşta dondurulan yumurtalardan daha büyük olasılıkla sağlıklı bir şekilde döllenerek doğuma ulaşabilir. Son olarak, her bir yumurta dondurma işleminde kaç yumurta dondurulabildiği de yumurtalık rezervi ile doğru orantılı olup, yüksek rezervli bir kadın bir işlemde doğum yapmayı neredeyse garantileyecek sayıda yumurta dondurabilirken, ileri yaşta yumurtalık rezervi zaten azalmış bir kadından bir defada az sayıda ve düşük doğum potansiyelli yumurta dondurulabilmektedir.

Yapılan çalışmalar arzu eden kadınlar 32 yaşından itibaren, yumurtalık rezervi henüz düşmeden önce yumurta dondurduğunda hem geri dönme oranı hem de geri dönüp yumurtalarını kullanan kadınların doğum yapabilme oranı açısından optimal dengenin sağladığını göstermektedir. Bu nedenle, yaşlanmaya bağlı doğurganlık düşüşünü önlemek amacıyla yumurta dondurmak isteyen kadınlar için ülkemizde uygulanmakta olan yumurtalık rezervinin azalmış olması koşulunun esnetilerek, eğer mutlaka bir sınırlama olacaksa araştırmalarla desteklenen 32 yaş gibi bir minimum yaş sınırı getirilmesi işleme erişimi ve verimliliği artıracaktır.

Kanser tedavisi veya diğer yumurtalık ve testis fonksiyonunu etkileyen tıbbi zorunluluk durumlarında ise Sosyal Güvenlik Kurumu ve özel sigortaların doğurganlık koruyucu işlemlere maddi destek sağlaması da hem doğurganlık sorunumuza az da olsa katkıda bulunurken, bu zorlu durumlarla mücadele eden vatandaşlarımıza hem fiziksel hem moral destek sağlayacaktır.

 “En az üç çocuk”, bilimsel olduğu kadar, toplumumuz için önemli bir uyarıdır

Sonuç olarak, sayın Cumhurbaşkanımızın ısrarla vurguladığı “en az üç çocuk”, bilimsel temeli olmasının yanı sıra toplumumuz için önemli bir uyarıdır. Tüm toplumun bu bilince varması ve üreme tercihlerinin değişmesi zaman içerisinde belki mümkün olsa da, zaten çocuk yapmak istediği halde yapamayan yüzde 17 çifte verilen desteği hemen artırmak ülkemiz açısından uzun vadede doğru bir adım olacaktır. Sağlık ve eğitim hizmetleri açısından dünyanın en cömert sosyal güvenlik şemsiyelerinden birisini sağlayan ülkemizin sağlık harcamalarında üremeye yardımcı tedaviler için ayrılan kaynak göreceli olarak oldukça düşüktür. Kısa ve uzun vadede üremeye yardımcı tedavilere yapılan desteği artırarak, erişimdeki engelleri azaltmak, hissedilir bir ekonomik yük getirmeksizin doğurganlık hızını olumlu etkileyecektir.

Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Derneği Başkanı