İnmeyi nasıl önleriz?

Son yıllarda inme tedavisinde büyük ilerlemeler sağlanmış olsa da inmenin oluşmasını önlemek çok daha yararlıdır. Prof. Dr. E. Murat Tuzcu, Milliyet Cafe’deki yazısında (22.12.08), yüksek tansiyon ve kolesterol düzeyinin kontrol altına alınmasının beyin sağlığı için önemine işaret ediyor. Tuzcu’nun yazısı şöyle: 

Kalp ameliyatlarında artık iz kalmayacak

Kriz geçiren kalp kendini tedavi edecek

“İnme en korktuğumuz hastalıktır. Her dertle baş edebileceğimizi düşünürüz de inme kara bir kâbustan daha korkutucu gelir çoğumuza. Haksız da sayılmayız doğrusu. Bir anda vücudumuzun bir yanının tutmaması ya da isteyip de basit bir kelimeyi bile söyleyememe ihtimali içimizi karartır. Beynin bir bölgesinin yeterli kan alamaması sonucu oluşan inme, her zaman gürültülü bir tabloyla kendini göstermeyebilir. Belirti vermeden oluşan küçük inmeler hafıza zayıflıklarına, kavrama ve muhakeme güçlüklerine hatta bunamaya yol açabilirler. Son yıllarda inme tedavisinde büyük ilerlemeler sağlanmış olsa da inmenin oluşmasını önlemek çok daha yararlıdır. Yüksek tansiyonun ve kolesterol düzeyinin kontrol altına alınması beyin sağlığımız için çok önemlidir. Başta gelen inme nedenlerinden bir diğeri de geçen haftaki yazımda değindiğim atriyal fibrilasyon denilen kalp çarpıntısıdır.

Kalpte pıhtı nasıl oluşur?

Atriyal fibrilasyonda kalbin üst odalarının kasılma yeteneklerini kaybedip, ancak titreşebildikleri için, içlerindeki kanı pompalayamadığını anlatmıştım. Kasılan kulakçıklardaki hızla hareket eden kanın yerini oldukça durağanlaşan kan alır. Bu durumu baharda çağlaya çağlaya akan nehrin, sonbahara yakın tembel tembel akan bir çaya dönmesine benzetmiştim. Gürül gürül akan bir nehirde birikinti olmayacağı gibi hızla hareket eden kanda da pıhtılaşma olmaz. Yavaş yavaş akan bir çayda bir köşeye takılmış çer çöpün oluşturduğu birikinti gibi, kulakçıklarda da pıhtı oluştu mu kolayca büyür. Sol kulakçığın bir köşesinde çıkmaz sokağa benzeyen bir girinti vardır. Atriyal fibrilasyonda burası, nehrin neredeyse hareketsiz durduğu kuytu bir köşesine benzer. Sol kulakçıktaki pıhtıların hemen tamamı kanın iyice durağanlaştığı bu kör boşlukta oluşur

Sol kulakçıktaki kör boşlukta pıhtı olup olmadığı yemek borusuna sokulan bir ultrason cihazıyla incelenir. Transözofageal eko denilen bu inceleme 15-20 dakikada tamamlanır.

İnmeye giden yol

Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda inme riski, kalbi normal ritimle çalışanlara göre 5 kat artmıştır. Kalbin içine yerleşen pıhtı orada durduğu sürece hiçbir belirti vermez. Günün birinde pıhtıdan kopan bir parçanın kan dolaşımına katılmasıyla dertler başlar.

Kan akımıyla sürüklenen pıhtının yolculuğu vücudumuzun herhangi bir yerinde sonlanabilir. Ama en sık gittiği yer beynimizdir. Pıhtı parçacığı büyüklüğüne göre geçebileceği damarlardan kanla beraber geçer, ta ki; kendinden küçük bir damarın içinde sıkışıp kalana kadar. Böylece tıkadığı damardaki kan akımını durdurur. Oksijensiz kalan beyin bölgesi işini yapamaz olur. Eğer kansız kalan bölge konuşmamızı sağlayan merkezse konuşamaz oluruz, kolumuzu, bacağımızı hareket ettiren merkezler kansız kalmışsa yürüyemez oluruz.

Nasıl önleriz?

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda inmeyi önlemenin tek yolu, kanın pıhtılaşmasını zorlaştırmaktır. Bunu sağlamak için ticari adı kumadin olan warfarin adlı ilaç kullanılır. Geçen yüzyılın başında fare zehri olarak kullanılan bu maddenin durdurulamayan kanamalara yol açtığı görüldükten sonra insanlarda kullanılmaya başlanması 60 yıl önceye dayanır. Kullanılması zor bir ilaçtır. Az alırsanız etkisi olmaz, çok alırsanız kanama yapabilir. Pıhtılaşmanın ne kadar yavaşladığını veya halk arasındaki deyimle kan sulandırıcı etkinin derecesini, belli aralıklarla yapılacak kan tahlilleriyle kontrol etmek gerekir. Velhasıl, zor iştir warfarin kullanmak. Ne çare ki, 60 yıldır birçok ilaç denenmesine rağmen hâlâ ağızdan verilen kan sulandırıcı ilaç olarak rakipsizdir.

Kanın pıhtılaşması birçok proteinin beraberce çalışmasıyla gerçekleşir. Bu proteinlerden bir kısmı karaciğerde K vitamini kullanılarak imal edilir. Warfarin bu imalatı engeller.
Kanın pıhtılaşma kabiliyeti INR denilen bir testle ölçülür. Eskiden mutlaka bir tüp kan gerektiren bu tahlil son yıllarda parmaktan alınan birkaç damla kanla da yapılabilmektedir. Normal değeri 1 olan INR’nin atriyal fibrilasyonu olan hastalarda 2 ile 3 arasında olmasını isteriz. Warfarinin vücutta tam etkili hale gelmesi 4 - 6 gün, bazen daha fazla sürer. Warfarin etkisini gösterene kadar, gerektiğinde heparin adlı ilaç verilir. Pıhtılaşmayı dakikalar içinde yavaşlatan heparin damardan verilir. Karın duvarının içine ince bir iğneyle injekte edilen bir heparin türü de kullanılmaktadır.

Nelere dikkat etmeli?

Pıhtılaşmayı yavaşlatıcı ilaçlar kullanırken doktorun tavsiyelerini harfiyen yerine getirmek gerekir. Başka birçok ilaç, vitamin, bitkisel haplar vs., warfarinin etkisini azaltabileceği veya yükseltebileceği için doktorun tavsiyesi olmadan kullanmamak çok önemlidir. Herkesin alması gereken doz birbirinden farklıdır. Birlikte alınan ilaçların yanı sıra, yenilen bazı besinler (özellikle ıspanak gibi yeşil yapraklı sebzeler) de warfarinin etkinliğini azaltabilir ya da artırabilir.

Hangi besinlerin warfarinin etkinliğini değiştirebileceğini bilmek gerekir ama bu gibi besinler yenmemeli demek değildir. Örneğin hiç salata yemeyen bir insan üç öğün üst üste salata yerse INR değerinin değişeceğini bilmelidir. İstikrarlı bir beslenme tarzı takibi kolaylaştırır. İlacı doktorun verdiği dozda, günün aynı saatinde (aç veya tok fark etmez) hiç aksatmadan almak çok önemlidir.

INR, 3’ün hele 4’ün üstüne çıktığında kanama riski artar. Her hasta için uygun dozun bulunup etkin ve güvenli tedaviyi idame ettirmek için INR’nin 2-3 arasında tutulması gerekir. Bunun için doktor ve ekibiyle yakın temasta olmak gerekir.

Ne kadar etkili?

Warfarinin inme riskini düşürdüğü, beş büyük randomize çalışmayla kanıtlanmıştır. Bir yıl içinde, atriyal fibrilasyonu olup da kan sulandırıcı ilaç almayan her 20 kişiden birinde, warfarin alanlar arasında ise 70 kişiden birinde inme saptandı.

Kanama riskini azaltmak için ilacın dozunu az tutsak, INR 1,5 civarında olsa, olmaz mı? İlk bakışta çekici gelen bu tedavi yaklaşımı üç bin hasta üzerinde denendi ve işe yaramadığı ortaya kondu.

Warfarin yerine aspirin veya yeni çıkan aspirin benzeri ilaçlardan versek olmaz mı diyerek araştırıldı, ne yazık ki sonuçlar yüz güldürücü değildi. Aspirin pıhtı riskini azaltsa da bu etki warfarininkine göre çok zayıf.

Kan sulandırıcı ilaç kime vermeli?

Kalp hastalığı, yüksek tansiyon veya şeker hastalığı olanların çoğunda, daha önce inme geçirmişlerde, atriyal fibrilasyon atakları sıksa warfarin kullanmalıdır. İleri yaşlarda bu çarpıntı varsa, artan pıhtı riskini düşürmek için kan sulandırıcı kullanılır. 60 yaşından genç olup altta yatan kalp damar hastalığı olmayanlarda, pıhtı atma riski düşük olduğundan warfarin yerine aspirin kullanılabilir.”