Fakültedeki uzmanlık eğitimini tamamlayıp bir devlet hastanesinin çocuk psikiyatrisi kliniğinde mecburi hizmetini yapmaya başlamış olan bir öğrencimle karşılaşmıştım. Bana dedi ki:
“Hocam eğer olur da benim hastanede gördüğüm bir çocukla karşılaşırsanız (tanısal değerlendirmede olsun, tedavide olsun) fark edeceğiniz eksikler ve yanlışlar için beni bağışlayın. Günde 50 hasta bakmamız isteniyor. Öğrendiklerimizi ve bildiklerimizi uygulamamıza imkân yok. Çok üzülsem ve istemediğim şekilde çalışmak zorunda kalsam da bir şeyler yapmaya çalışıyorum.”
Ne diyebilirdim, ona kendisini üzmemesini söyledim. (Aslında kendisini üzmesi, bunu dert etmesi içimde gurur ve şefkatle karışık bir memnuniyet hissi uyandırmıştı.)

Birçok meslekte, belki de değişik derecelerde tüm mesleklerde işimizi nasıl yapacağımız bizi aşan koşullara bağlı olabiliyor. Yine de bunlara direniyoruz, mesleki pratiğimizi doğru bildiğimiz biçime yaklaştırmaya çalışıyoruz. Yazının önceki bölümünde bir çocuk psikiyatrı olarak Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile ilgili bir şeyler söylemiştim. DEHB son yirmi yılda ülkemizdeki çocuk psikiyatrisi pratiğinin önemli konularından birisi oldu ve özellikle ruhsal-davranışsal sorunları psikodinamik açıdan anlamaya ve tedavi etmeye çalışan uzmanların nasıl ele alacakları konusunda zorlandıkları durumlardan birisi haline geldi. Bu nedenle bu bölümde DEHB’nin psikanalizden bakınca nasıl göründüğü hakkında yazmak istiyorum.

Psikiyatrideki farklı ekoller

Malum psikiyatride birçok ekol var, bu ekoller özellikle gördüklerimizi nasıl açıklayıp yorumladığımız ve uygulamada bunlarla ne yapacağımız konusunda birbirlerinden hayli ayrı yerlerde durabiliyor. Psikiyatriyi diğer tıp dallarına yakın biçimde hayli “medikalize” düşünüp uygulayanlar da var, onu sosyal bilimlerle daha yakın bir ilişki içinde yorumlayanlar ya da bilinçdışının ruhsallığın asıl alanı olduğunu öne sürenler de. DEHB söz konusu olduğunda araştırmalar genetik yüklülüğü, nörobiyolojik zemini ön plana çıkardığı ve ayrıca etkinliği gösterilmiş ilaç tedavileri bulunduğu için bu bozukluk “medikalize etme” eğiliminde olanların daha çok ilgilendiği bir konu oldu.

Yani evvelki yazıda konuştuğumuz biçimiyle DEHB daha ziyade gördüğünü tarif eden (betimleyici bir sınıflamayı benimseyen) ekole ait bir tanı kategorisiydi. Bu betimleyici yaklaşım psikiyatride bir yandan sürekli bir tartışma konusu olan bir yandan da tümden vazgeçilemeyen “ateorik” sınıflamanın özüdür. Amerikan Psikiyatri Birliği'nin sınıflama kitabı olan DSM (2013’te 5. versiyonu yayınlandı) tanı başlıkları altında gözlenebilen veya hasta tarafından bildirilen belirtileri sıralar ve bunlardan yeteri kadarı mevcutsa o tanının varlığından söz eder. Bazen bu adlandırma başlı başına bir tartışma konusu olur. DEHB sanırım bu tartışmalı gruba dâhil edilebilir, yani “özgül” bir psikiyatrik bozukluk mudur, yoksa belirtileri birbirine benzese de birçok başka durumun aynı çatı altında toplanması mıdır sorusunun sorulduğu bir tanısal kategoridir. Bu soru başka ruhsal bozukluklar için de sıklıkla öne sürülmüştür. Altta yatan nedeni araştırmayı bir yana bırakarak belirtilerden kalkan bir tanı sistemi oluşturulmasının tarihsel olarak anlaşılabilir nedenleri olsa da bu sınıflama her zaman eleştiri konusu olmuştur. Zira benzer belirti örüntülerini sergileyen kişileri belirli bir tanı kategorisi altında toplamak pek de kolay bir iş değildir. Aynı belirtiler birçok durumda görülebilir. Örneğin dikkatini yoğunlaştırmada ve sürdürmede güçlük çekme bir belirti olarak pek çok ruhsal bozuklukta karşımıza çıkar.

Psikanalitik yaklaşımda ise benzerlikleri ve ortak örüntüleri bulup bunları bir çatı altında toplamanın bir bakıma tam aksi söz konusudur. Değerlendirme belirtinin ne olduğundan çok belirtiyi ortaya çıkaran durumla, belirtinin anlamıyla ilişkilidir. Aynı belirti farklı kişilerde o kişinin öyküsüne, yapısal özelliklerine ve çevre koşullarına göre farklı biçimlerde anlaşılabilir. Dolayısıyla psikanalitik yaklaşımı temel alan uygulamalarda yakınmaya yol açan belirtileri ortadan kaldırmak amaçlansa da tedavinin yönelimi altta yatan ve bireye özgü olarak formüle edilmiş olan nedene dönüktür.

Psikanalistlerin gözünden DEHB

Meşhur bir psikiyatr ve psikanalist olan ve özellikle çocuklarla ilgili çalışmalarıyla tanınan Greenspan’in DEHB için verdiği örneklere bakalım: “Bazı çocuklar görüntü, ses ya da diğer duyular bakımından çok hassastır ve bu hassasiyet onların dikkatlerinin kolay çelinmesine yol açar. Başka çocuklar tam tersi özelliktedir. Adeta duyu açlığı içinde yeni görüntü ya da sesler ararlar, bu yüzden hareketlidirler ve bir uyarandan diğerine koşturur dururlar. Başka bazı çocuklarsa sese, görüntüye ve genel olarak duyusal uyaranlara çok az yanıt verirler ve bu nedenle de kendi hayal âlemlerine dalmış, yani dalgın ve dikkatsiz görünürler. Daha da başka çocuklar (ormanı görmeyip) ağaçların arasında kaybolmuş durumdadırlar ve 'büyük resmi' fark edemezler.”

Greenspan devamında planlama yapmanın ve ardışık hareki eylemlerde bulunmanın da bu çocukların çoğu için ayrı bir sorun alanı olduğunu söylüyor. Burada aslında tek bir konuyu çeşitlemiş, yani sadece duyusal özellikleri farklı olan çocukların bu özelliklerinin nasıl yansıdığına dair bir şeyler söylemiş. Başka açılardan da bakılabilir. Örneğin Szymanski ve arkadaşlarının travmayla DEHB arasındaki ilişkiyi ele aldıkları yazıda travmaya yanıt olarak ortaya çıkan konsantrasyon güçlüğü, duygulanımı düzenlenme güçlükleri, aşırı uyarılmışlık hali ya da asabiyet (irritabilite) gibi belirtilerin DEHB belirtileriyle benzerlikleri ve iç içe geçebilecekleri anlatılıyor. Buradan da bu ikisi (travma ve DEHB) arasında bir bağıntı var mı yoksa bir tanısal kafa karışıklığı mı söz konusu tartışmasına geçiliyor.

Ayrıca pek çok kişinin kendi etrafını gözleyerek ve kendi çocukluğuyla büyük kentlerde yaşayan şimdiki çocukları kıyaslayarak bulduğu bazı bağıntılar da konuyla ilişkili gibi görünüyor. Çocukların “sokağı” kaybetmeleri, ellerinde küçük ekranlar bulmaları gibi gelişmeler onların duygusal ve zihinsel gelişiminin yirmi-otuz yıl öncesinden dramatik biçimde farklılaşmasına yol açtı. Bunlar bizi tıpta “son ortak yol” denilen bir kavrama getiriyor. Yani DEHB örneğin Koch basilinin tüberküloza yol açması gibi belirli bir nedene bağlı bir durum değildir de, birçok farklı nedenle birçok farklı yollardan gelerek bu belirti kümesini sergileyen çocuklar vardır düşüncesine varıyoruz. (Bu düşünüş başka bazı bozukluklar için de geçerlidir, örneğin otistik bozukluk da farklı yerlerden gelinen bir son ortak yol olarak kavramsallaştırılır.) Bundan dolayı da genetik ve biyolojik özelliklerin önemi ne kadar vurgulansa da DEHB’de arkada yatan pek çok neden bulunabileceğini, ayrıca genetik ve biyolojik özelliklerin “işlenmesi” isteniyorsa psikanalizin ve psikoterapinin bu işe talip olabileceği düşüncesi gelişmiştir.

Psikanalistlerin DEHB’ye ilgileri

Psikanalistlerin son yıllara kadar DEHB konusuna ilgileri çok düşük düzeydeydi. Ama son on-on beş yıldır bu konuda özellikle gayret gösteren psikanalistler var. Bu yıl Sigourney Ödülünü (psikanalizdeki önemli ödüllerden biri) alan psikanalistlerden biri olan Leuzinger-Bohleber’in (Canestry ve Target ile birlikte) editörlüğünü yaptığı ve merkezinde DEHB’nin olduğu bir kitap birkaç yıl önce yayımlanmıştı. (Parantez içinde, Greenspan’in de 2003’te bu ödülü aldığını belirteyim, yoksa sanki bir haksızlık yapmışım gibi olacak.) Leuzinger-Bohleber psikanalistlerin DEHB’ye ilgisinin artışını şunlara bağlıyor:

• Psikanalizle nörobilimler arasındaki diyalog kadim beden/zihin ilişkisi meselesinde yeni pencereler açtı.
   
• DEHB’de bir genetik yatkınlık belirlenmişti, ama son zamanlarda genetik yatkınlığın etkinlik göstermesinde erken travmaların önemli olduğu da gösterildi. 
  Travmayla ilgili konularda kendilerini daha yetkin hisseden psikanalistlerin konuya yaklaşırken güvenleri arttı.
   
• Bebeklerle, bağlanmayla ve bellekle ilgili çalışmaların bulgularıyla da zenginleşen psikanalitik kuram duygulanımın düzenlenmesi, simgeleştirme ve zihinselleştirme konularında psikanalistlerin yeni düşünceler ileri sürebilmelerini sağladı.
   
• Diğer tedavi yaklaşımlarıyla rekabet etme isteği ve modern zamanların ruhu birçok analisti kamusal ve mesleki tartışmalarda yer almaya itti. Bu tartışmaların en hararetlilerinden birisi DEHB etrafında dönüyordu.

Eğer “büyük resme” bakmak istersek DEHB tanısının tarihsel gelişimine de göz atılabilir. Örneğin toplumun ne zaman çocuklardan dikkat konusunda talebi olmaya başladığını ele alabiliriz. Endüstrileşmeden, 19. yüzyıldan önce pek böyle bir talep yoktu, aslında erişkinler söz konusu olduğunda da üretimin işbirliğine ve ortak konsantrasyona bağlı olduğu zamanlardan önce dikkat konusunda yoğun bir talep vardı denemez. Okulun ve okullaşmanın tarihi de benzer biçimde çocuklardan talep edilen dikkat miktarı ve niteliği konusunda aydınlatıcı olabilir. Çocukluğun özellikle Batı kültüründe yakın zamanlarda geçirdiği değişimler, aile yapısındaki yeni özellikler, kültürler ve uygarlıklar arası çatışmalar, iletişim ve sosyal iletişim araçlarının hızla büyüyen etkisi, küreselleşen bir dünyada büyümek soruna geniş açıdan bakarken aklımıza gelebilecek önemli etmenler.

DEHB’ye farklı yaklaşımlar

Bu söylediklerimizden kalkarak psikiyatrinin yaygın olarak DEHB’yi görüş biçimiyle psikanalizin bakışını aşağıdaki gibi ayırt ederek özetleyebiliriz. Bunları biraz uç konumlar olarak yazıyorum, pek çok kişi bu yelpazenin kendine uygun bulduğu bir yerinde durmaktadır.

İlk yaklaşıma göre DEHB genetik ve biyolojik etmenlerin ön planda olduğu bir bozukluktur ve belirtiler de bu temelin görüngüsel yansımalarıdır. Bu nedenle bozukluk Çin’de de Kanada’da da benzer özellikler sergilemektedir. Genetik yüklülük ikiz çalışmaları ve aile çalışmalarıyla gösterilmiştir. Belirli beyin bölgelerinin (frontal lob, bazal ganglion, beyincik) işlevsel bozukluğu vardır. Bu beyin bölgelerinden biri ya da birkaçı uyaranlara karşı daha az yanıt vermekte ve daha az elektriksel aktivite sergilemektedirler. Tedavi uygulamalarında bu görüş genelde merkeze ilaç tedavisini koyar. “Çoklu Tedavi Yaklaşımı”ndan ya da (bana biraz laf olsun diye ve ezbere söyleniyormuş gibi gelen) bir “biyopsikososyal” yaklaşımdan söz edilse de bunlar ilaç tedavisinin gölgesinde kalırlar.

İkinci yaklaşıma göre DEHB her kişi için kendi yaşam öyküsüne bağlı olarak (örneğin erken travmaya uğramıştır, bakımında ihmaller olmuştur, ruhen ve zihinsel olarak gelişimine katkı sunmayan yanlış yetiştirme tutumlarına maruz kalmıştır, duyusal özellikleri farklıdır, doğum sırasında komplikasyon olmuştur vs. vs.) ortaya çıkan karmaşık bir davranışsal örüntüdür.  Tedavi değişik çocukları bir çatı altında toplayan DEHB tedavisi olarak değil, her çocuk için bireyselleştirilmiş bir tedavi olarak düşünülmelidir. Leuzinger-Bohleber ve arkadaşları “DEHB, DEHB değildir” diyerek DEHB’nin farklı alt gruplarını tanımlamaya çalışmışlardır. Onlara göre bu çocuklar yedi grupta ele alınabilir:

• Organik beyin sorunu olanlar (DEHB kavramının gelişiminde “hafif beyin hasarı” tanımlamasının yer tuttuğu bir dönem vardır),
   
• Erken dönemde duygusal ihmale uğramış olanlar
• Travmatik yaşantılar nedeniyle bu belirtileri sergileyenler,
   
• Kültürel farklılıklara sahip olup uyumsal zorluklar yaşayanlar, örneğin dinsel ve kültürel bakımdan farklı bir coğrafyadan Batıya gelmiş olanlar,
   
• Aşırı yetenekli olup bulunduğu ortamda uygun uyaran bulamayan çocuklar,
   
• Depresyonda ya da yasta olan çocuklar,
   
• Annenin depresyonda olduğu ve çocuğun duygusal yanıt alabilmek için hareketli olmak zorunda kaldığı durumlar.

Aslında burada da belirli bir başlık altında benzer özellikteki çocukların sınıflandırılmaya çalışılması dikkat çekici. Öte yandan örneğin kültürel bakımdan farklı bir ortama geçmekle DEHB arasında birebir bir ilişki kurmak mümkün değil. Bu çocuklar değişik derecelerde uyum sağlayabilir ya da başka belirtilerle yanıt verebilirler, hatta belki tam bir uyum sağlamalarının da sağlıklı olmayan yanlarından söz edilebilir. Yine benzer biçimde travma mağduru bir çocuk daha önce hareketliyken “uslu” hale gelebilir. Yani burada neden olarak bildirilenler başka durumların da nedeni olabilirler. Dolayısıyla bu bağlantıları kurmak aynı zamanda bir yorumlamadır. Yorumlamaysa bir anlam verme bazen de bir anlam yaratma demektir. Kendi hesabıma Leuzinger-Bohleber ve arkadaşlarının “DEHB, DEHB değildir” derken ve bu sınıflamayı yaparken tümüyle ikna edici olmadıklarını düşündüm. Belki ifade “Her DEHB, DEHB değildir” biçiminde olsaydı daha yerinde olurdu. Bu gruplamadaki çocukların birçoğunun en başından DEHB tanısı almaması gerektiği de vurgulanmış olurdu.

İsveçli bir çocuk psikiyatrı ve psikanalist olan Björn Salomonsson’un daha net bir yaklaşımı var. Psikanalistlerin görünür belirtilere dayalı olarak hastaların belirli gruplar altında toplanmasından ve bilinçdışı etmenlerin hesaba katılmamasından rahatsızlık duymalarını haklı bulsa da bu tutumun yapıcı bir bilimsel çabaya dönüştürülmesi gerektiğinden söz ediyor. Kendi deneyiminden yola çıkarak psikoterapinin temel hedefinin dikkat ve hareketlilik sorunları olmaması gerektiğini, bu konuda ilaçların daha etkin olduğunu söylüyor. Salomonsson’a göre çocuk DEHB belirtilerinin ardındaki duyguları merak eder ve bunlarla başa çıkmak isterse o zaman psikoterapi önerilmelidir. Onun fikrine göre psikanalitik tedavi DEHB’de iki türlü katkı sağlayabilir: Çocuğun duygusal gelişimine yardımcı olmak ve bu çocukların iç dünyasını daha iyi anlamamıza olanak tanımak.

Yaklaşımlara ilişkin “kanıt” arayışları

Leuzinger-Bohleber ve arkadaşları 500 anaokulu çocuğuyla iki yıllık bir psikanalitik koruma ve tedavi programı uygulamaya koymuşlardı. Detaylarını burada aktarmanın zor olduğu bu ilginç çalışmada iki yılın sonunda çocuklarda agresyon ve anksiyete ile ilgili belirtilerde azalma sağlanmıştı. Öte yandan hiperaktivite konusunda (grubun bütünü için) anlamlı bir farklılık bulamamışlardı. İlginç biçimde yalnızca kızlar değerlendirildiğinde hiperaktivite belirtilerinde de azalma bulunmuştu.

Eğer bu çalışmanın sonuçlarını DEHB’yi genetik-biyolojik temelli ve ilaca iyi yanıt veren bir bozukluk olarak düşünmeyi yeterli bulan bir uzmanın değerlendirmesine sunarsanız büyük olasılıkla DEHB’nin çekirdek belirtilerinde yeterince iyileşme sağlanmamış olmasını vurgulayarak kendi görüşünü destekleyen bir çalışma olduğunu öne sürecektir. Bunda doğruluk payı olduğu da yadsınamaz. Ancak bu çalışmanın sayılara yansımayan ama yazarların aktardığı önemli bir sonucu da, ailelerin çoğunun bu programın devamını istemeleriydi.

Psikanalizin bu çalışmalarla bilimsel kanıt taleplerine karşılık vermeye çalışmasının yanında, şimdiki yaygın yaklaşımın en bilinen temsilcilerinden Barkley’in de yeni kitaplarından birisinde kendi konumunun “kanıtlar” konusunda yaşadığı güçlükleri anlatışına tanık oluyoruz. Örneğin DEHB’yi ortaya çıkaran nedenlerin ya da sorunlu beyin bölgelerinin araştırılmasında bir neden sonuç ilişkisini net olarak gösterebilecek çalışmaların etik nedenlerle yapılamayacağını ve bu nedenle ancak daha dolaylı kanıtlara dayanan çalışmaların yapılmak zorunda olduğunu anlatıyor. Benzer biçimde uyarıcı ilaçların uzun dönemli etkileri hakkında konuşurken de bu konuda hem etik nedenlerle hem de bu çalışmaların düzenlenmesinin olağanüstü zor olmasından dolayı yine dolaylı kanıtlarla yetinmek zorunda olduğumuzu belirtiyor.

Psikanalizde Leuzinger-Bohleber ve arkadaşlarının yaptığı türden çalışmalar çok azdır. Psikanalistlerin bir kısmı böylesi çalışmalara neredeyse kategorik olarak karşıdır ve psikanalizin ruhuna pek uygun bulmamaktadır. Bir grup psikanalist ise başka disiplinlerle işbirliğini arttırmanın, diğer bilimsel disiplinleri psikanalizin etkinlik ve yararına ikna edecek araştırmalar yapmanın önemli olduğunu düşünmektedir. Her iki görüşün de anlaşılır tarafları var. Ama yukarıdaki çalışma bu konuda da güzel bir örnek teşkil ediyor. Psikanaliz içinde böyle çalışmalar yapmak çok zor ve sonuçları sayılara, ölçülebilir değerlere indirgemeye çalışmak psikanalizin ruhuna pek uygun değil. Sayı ve ölçülere bakılırsa başka türlü, ailelerin çalışmanın devamını istemesine bakılırsa başka türlü düşünülebilir.

Psikanalizin klasik çalışma biçimi olgu sunumlarıdır. Psikanaliz dergilerinde bu yüzden araştırma sonuçlarından çok hayat ve ilişki öyküleri ekseninde olgu sunumları vardır ve kuramsal çalışmaların çoğu da bu olgu sunumlarıyla iç içe geçmiştir. DEHB hakkındaki psikanalitik kuramlardan ayrıntılı söz etmememin nedeni de buydu, yani çok sayıda makalede çok sayıda tekil çocuğun anlatılması ve bunları derli toplu kısaca özetlemenin mümkün olmaması.

***

Bu iki bölümlük yazıyı yazarken özellikle sonlara doğru beklediğimden çok zorlandım. Bundan kısaca söz etmemin de konuya biraz daha açıklık getirebileceğini düşündüm. Psikiyatri ve psikanaliz birbirine hem çok yakın hem de hayli uzak disiplinler. Yazarken zaman zaman bu konumların arasında gidip geldiğimi, bazen aynı anda iki yerde birden bulunmak gibi tuhaf bir hisse kapıldığımı gördüm. Benzer şekilde kime yazdığım konusunda da kafamın karıştığı oldu ve bazen anababalarla, bazen meraklı entelektüellerle, bazen meslektaşlarımla konuşuyormuşum gibi yazının düzeyinde gidiş gelişler oldu.

Konuyla uğraşan psikanalistlerin yazdıklarını okurken sanki aynı zorluk hakkında karşılıklı dertleşiyormuşuz hissine kapıldım ve onların da konumlarını ararken ve tanımlarken hayli zorlandıklarını gördüm. Barkley’in nezdinde psikiyatrinin de kendi zorluklardan söz etmiştim. Konu zorlayıcı ve şimdi daha iyi anlıyorum ki “ O kadar kolay değil, o kadar kesin değil” başlığı altında konuşmak gayet uygun olmuş.

---

Kaynakça

Barkley R (2006) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Third Edition. The Guilford Press, New York.

Barkley R (2013) Taking Charge of ADHD: the complete, authoritative guide for parents.  Third edition. The Guilford Press, New York.

Greenspan SI, Greenspan J (2009) Overcoming ADHD: Helping Your Child Become Calm,

Engaged, and Focused Without a Pill. Merloyd Lawrence Book by Da Capo Press, Philadelphia.

Leuzinger-Bohleber M, Laezer KL, Pfenning-Meerkoetter N, Fischmann T, Wolff A, Green J (2011)  Psychoanalytic Treatment of ADHD Children in the Frame of Two Extraclinical Studies: The Frankfurt Prevention Study and the EVA Study. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 10:1, 32-50.

Leuzinger-Bohleber M, Canestri J, Target M (2010) Early Development and Its Disturbances: Clinical, Conceptual, and Empirical Research on ADHD and Other Psychopathologies and its Epistemological Reflections. Karnac Books, London

McCarthy J, Conway F (2011) Introduction: Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and the Psychoanalytic Process. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 10:1, 1-4.

Mollon P (2015) The Disintegrating Self: Psychotherapy of Adult ADHD, Autistic spectrum, and Somato-psychic Disorders. Karnac Books, London.

Salomonsson B (2011) Psychoanalytic Conceptualizations of the Internal Object in an ADHD Child. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 10:1, 87-102.

Salomonsson B, Salomonsson MW (2016) Dialogues with Children and Adolescents: A Psychoanalytic Guide. Routledge, New York.

Szymanski K, Sapanski L, Conway F (2011) Trauma and ADHD: Association or Diagnostic Confusion? A Clinical Perspective. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 10:1, 51-59.