Şeker Endüstrisi ve Koroner Kalp Hastalığı Araştırmaları-  Sanayi içi dokümanların tarihsel analizi*

*JAMA İnternal Medicine 12 Eylül 2016  tarihli sayısından kısaltılarak çevrilmiştir.

Çeviri: Hande Kandemir/Şükrü Hatun**

Amerika’da 1950’lerde,  koroner kalp hastalıklarına (KKH) bağlı ölüm oranlarının diğer nedenlere göre belirgin bir şekilde artmasıyla, yiyecek içerikleri ile ( kolesterol, fiitosterol, fazla kalorili yiyecekler, amino asitler, yağlar, karbonhidratlar, vitamin ve mineraller) KKH arasındaki bağlantı araştırılmaya başlandı. 1960’larda, önde gelen iki fizyolog, John Yudkini ve Ancel Keys kendi araştırma sonuçlarını açıkladılar ve Yudkini, eklenmiş şekeri primer ajan olarak gösterirken, Keys  asıl suçlu olarak total yağ, doymuş yağ ve besinsel kolesterolü gösterdi. 1980’lere gelindiğinde ise, çok az sayıda bilim adamı şekerin KKH’de rol oynadığını düşünmekteydi ve  ilk kez 1980’de yayınlanan Dietary Guidelines of Americans sadece doymuş yağ, total yağ ve kolesterolün az kullanımının KKH’nin önlenmesinde yeterli olduğuna odaklanmıştı.

Eklenmiş şekerin KKH ile bağlantısı hala tartışmalı olsa da, kesin olan nokta, şeker endüstrisinin, Şeker Araştırma Vakfı , Washington Sükroz Endüstrisi, DC Ticari Vakfı gibi kurumlar ile şeker ile KKH arasındaki olası bağlantıyı sürekli bir şekilde inkar ettiği ve bunu şeker üzerine yapılan bilimsel araştırmalara 1950 ve 60’larda etki ederek gerçekleştirdiği ve bu etkinin 2016 yılında hala yansımalarının görüldüğüdür.

Kaynaklar

• RogerAdams ile  Şeker Araştırma Vakfı (ŞAV) arasındaki ilişkiler- Harvard Medikal Library
• Şeker Araştırma Vakfının Bilimsel Danışma Kurulu (SAB-Scientific Advisory Board) arşivleri- İllinois Universite Kütüphanesi
•  World Cat research dosyaları
• NAS-NRC (National Academy of Science-National Research Council) , Public Health, AHA (American Heart Ass.) , AMA (American Med Ass) belgeleri

Şeker Araştırma Vakfı’nın koroner kalp hastalıkların önlenmesinde yağı azaltılmış ürünlerin kullanımı konusuna  gösterdiği ilgi ve yaptığı teşvikler

ŞAV başkanı Henry Hass’ın 1954’de Amerikan Şeker pancarı araştırmacıları topluluğuna yaptığı  ‘Şeker Araştırmalarındaki Yenilikler neler?’ başlıklı konuşma, endüstrinin yiyeceklerde yağ oranını azaltmak için şeker oranını arttırmaya yönelik stratejik bir fırsat bulduğunu ortaya çıkartmaktadır. Hass konuşmasında Amerikan yiyeceklerindeki yüksek yağ oranın KKH ile kimyasal bağlantısını açıklayıp sadece 5 gün daha az yağlı yiyecekler yiyerek vücudun kolesterol düzeyinde belirgin düşüşler görüleceğini söyleyip, yağı azaltılmış ve bunun yerine şeker ile takviye edilmiş karbonhidratlarla sağlanan enerji ile daha sağlıklı bir hayata kavuşulacağını anlatmıştır. Endüstri aynı zamanda 600.000 dolar ( 2016 için 5,3 milyon dolar) harcayarak, daha önce hiç biyokimya dersi görmemiş insanlara şekerin bir insanı hayatta tutan yiyecek ve günlük uğraşlarımız için en iyi enerji kaynağı olduğu ile ilgili bilgilendirme  çalışmaları yapmıştır.

Sükrozun serum kolesterol seviyesini arttığını gösteren kanıtlar artarken

ŞAV, 1962’de yüksek şekerli ve az yağlı yiyeceklerin serum kolesterolünü arttırdığını gösteren kanıtlarda tedirgin olmaya başlamıştır. Şeker Araştırma Vakfı Bilimsel Danışma Kurulu’nun 1962 Kasım ayında yapılan toplantısında, Amerikan Tabipleri Birliği’nin Besin ve Nutrisyon Raporu’na, az yağlı yiyeceklerin de serum kolesterolünü arttırabileceğini düşündüklerini ve KKH ile ilgili araştırmaların yakından takip edilmesinin gerektiği yorumu ile yaklaşmıştır. Bunun üzerine başkan yardımcısı John Hickson bu dosya üzerine çalışmaya yönelmiştir.

Hickson, Aralık 1964 ‘de ŞAV alt komitesine ; büyüklü küçüklü birçok laboratuvarda şekerin insan yaşamı için daha az gerekli bir karbonhidrat kaynağı olduğuna dair çalışmaların yapıldığını, özellikle Yudkin’nin çalışmalarının yağ tüketimi kadar şekerin de KKH’da major etkisi olduğunu savunduğunu rapor etmiştir. Hickson, bu raporun devamında Yudkin’in çalışmasına ve şekere karşı diğer negatif çalışmalara karşıt bir program önermiştir. Bu programda bir düşünce havuzu oluşturulmasını ve  hangi kavramlarının desteklenmesi gerektiği ve hangi düşüncelere karşı, araştırma-bilgi ve yasama programlarıyla mücadele edilmesi gerektiği konularında karar verilmesini önermiştir. Aynı zamanda şeker endüstrisinin yeni çıkan bilgileri “iftira” olarak göstermek için bir sempozyum yapılmasını istemiştir. Son olarak da ŞAV sponsorluğunda bir KHH araştırması önermiştir: “KHH’daki athoregenic etkilere karbonhidratlar ı mı yoksa diğer nutrisyonel dengesizlikler mi sebep olmaktadır?”).  Yine bu toplantıda çok dikkatli bir şekilde çıkmış raporların beslenme uzmanları ile incelenip zayıf noktalarının bulunması ve uygun düzeltmelerle bu çalışmaların tekrarlanması gerektiği üzerinde durulmuştur. Bu şekilde kendi araştırmalarını yayınladıklarında iftiraları çürütecekleri planını çizmiştir.

Bu konuşmanın sonrasında, 1965’de ŞAV, Frederick Stare’den( Harvard Halk Sağlığı Okulu, Beslenme Bölümü Başkanı) kendi araştırmalarına “ad hoc” -kısa süreli- üye olarak katılmasını teklif etmiştir. Stare o sırada KKH’nın besinsel sebepleri üzerine Ulusal Kalp Enstitüsü (NAS) ve Amerikan Kalp Birliği(AHA) yanında değişik besin şirketlerine danışmanlık yapmaktadır. Stare’ın finansal bağları ve endüstri yararına duruşu 1970lerin sonuna kadar sorgulanmamıştır.

Sükroz ve artmış  serum trigliserit seviyesi arasındaki bağlantı

Şeker Araştırma Vakfı’dan Hickson, , Annals of Internal Medicine dergisinin  Haziran 1965 sayısındaki, sükroz ile KHH arasında bağlantı kuran makalelerden sonra 1 Temmuz 1965’de D. Mark Hegsted’i ( kendisi Frederic Stare’ın bölümünde çalışmaktadır) ziyaret etti. Dergide yayınlanan ilk iki makale epidemiyolojik bir çalışmanın sonuçlarıdır ve kan şekeri seviyelerinin ateroskleroz için kan kolesterol seviyeleri veya hipertansiyondan daha iyi gösterge olduğunu savunmaktadır. Üçüncü makale ise sükrozun karbonhidratlara bağlı hipertrigiliseridemiyi nişastadan daha fazla arttırdığını ve bundan bir hipotez olarak fruktozun ( sükrozun ana maddesi ama nişastanın değil) asıl suçlu olabileceğini öne sürmektedir. Dergi editörü de bu 3 makaleyi Yudkin’in görüşlerini destekler nitelikte bulmakta ve eğer trigliserit yüksekliği KHH’nın ana sebebi ise, sükrozun atrerojenik olması gerektiği sonucuna varmaktadır.

New York Herald Tribune’in 11 Temmuz 1965 tarihli sayısındaki   tam sayfa olarak yer alan yazıda makalelerde yer alan sonuçlardan bahsedilmiş, şekerin ateroskleroz ile olan bağlantısı geçmişte tam kanıtlanmamışken yeni araştırmaların  şeker kullanımının kalp krizlerini arttırdığı düşüncesini desteklediğini anlatmıştır.

Şeker Araştırma Vakfı sponsorluğundaki Proje 226: Şeker, Yağ ve KHH üzerine bir literatür taraması

13 Temmuz 1965’de, Tribune makalesinden 2 gün sonra, ŞAV’ın Yürütme Komitesi, proje 226’yı- ‘Karbonhidratlar ve kolesterol mekanizması üzerine literatür taraması’ nı- Hegsted ve Robert Mcgandy ‘nin çalışması olarak onaylamıştır. ŞAV, Hengstedan ve McGandy’ye yarısı başta ve diğer yarısı makale yayınlanacak düzeye geldiği zamanda verilecek şekilde toplamda 6500 dolar (2016 değeri 48.900 dolar) vererek, sükroz ve özellikle fruktozun metabolik risklerini bulmak amacıyla birçok makaleyi taraması için anlaşmıştır. 23 Temmuz 1965’de Hegsted, Hickson’dan ilgili makalelere erişim istemiş ve gönderilen birçok makaledeki sonuçların şeker endüstrisi satışlarını tehdit edici nitelikte olduğunu fark edip bu değerlendirmenin endüstriyi eleştirmeleri için başlatıldığını düşünmeye başlamıştı. Hickson aynı zamanda Tribune Makalesini ve editörüne yazılmış olan Mısır yağının tedavi edici etkisini sorgulayan eleştirisel bulguları içerin mektubu da  makalelerle beraber göndermişti.

30 Temmuz 1965’de, Hickson, Hegsted’e, bu makale taramasına destek vermelerindeki amacı, kendi endüstrilerinin beslenme bilimle ile bağlantılı olarak ilerleme zorunluluğu getirmesi ve son zamanlarda daha önce yağ metabolizmasından olduğu düşülen metabolik risklerin sükroz tarafından yaratıldığının iddia edildiğini, bu görüşlerin “review makaleler” veya genel yorumlarla gündemde kalmasının ise  kendilerine büyük bir hayal kırıklığı olacağı için geniş bir makaleyi kendilerinin yayımlamak istemeleri olarak açıklamıştır.  Bunun üzerine Hegsted, Hickson’a ilgilerinin özellikle karbonhidrat olduğunu bildiklerini ve ellerinde geldiğince kapsamlı bir çalışma yapacakları konusundan temin etmiştir.

Projenin ilk 9 ayından sonra, Nisan 1966’da Hegsten, ŞAV’a projenin tamamlanmasının biraz gecikebileceğini çünkü IOWA grubundan gelen her yeni çalışmayla bir üniteyi tamamen değiştirmek zorunda kaldıklarını açıklamıştır. IOWA grubu o sırada, Alfreda Lopes, Robert Hodges ve Willard Krehl ‘den oluşmaktadır ve makalelerinde şeker tüketimi ile yüksek kolesterol seviyeleri arasında olumlu bağlantılar göstermektedirler.  ŞAV’ın bu projenin taslağına bir düzenlemesinin veya yorumunun olup olmadığı bilinmemektedir ama söz verilenden biraz geç bir vakitte Hegsten projeyi Hickson’a teslim etmiştir ve Hickson tam istedikleri gibi olduğunu bunu yayınlanmış halini görmeyi dört gözle bekledikleri  yorumunu yapmıştır.

Proje 226’nın yayımlanması

Proje 226, 2 bölüm halinde McGandy, Hegsted ve Stare’ın çalışması olarak New England  Journal of Medicine’da (NEJM)  1967’de , ‘Diatery Fats, Carbonhyrates and Atherosclerotic diseases’ başlığı ile yayınlanmıştır. Makalede endüstriyel olan ve olmayan sponsorluklar açıklanmış ama ŞAV gizli tutulmuştur. Yayına temel olan araştırmaların değerlendirilmesinde 2 sorunun cevabı aranmıştır: 1. Amerikan yiyeceklerindeki yüksek sükroz oranı KHH’ya yol açıyor mu? 2. KHH’nin önlenmesi için sükrozu azaltmak mı yoksa yağ oranını düşürmek mi daha etkin bir yöntemdir?

Yayınlanan bu makalede şüpheye yer bırakmaksızın KHH’nin önlenmesinde tek işe yarar yöntemin kolesterol miktarının azaltılması ve  bunun için Amerikan diyetinde doymuş yağın   doymamış yağ ile yer değiştirmesi gerektiği belirtilmiştitr.

Amerikan besinlerindeki yüksek sükroz ve koroner kalp hastalıkları

Yukarıda belirtilen proje, epidemiyolojik, deneysel ve mekanizma ile ilgili çalışmalarda sükrozun KHH üzerindeki rolünü özetlemektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda ,yüksek sükroz tüketiminin KHH ile pozitif bağlantılı olduğu ve deneysel çalışmalarda sükrozun serum kolesterol ve trigliserit seviyelerini sağlıklı insanda arttırdığı raporlanmıştır. Son olarak, mekanizma çalışmalarında sükrozun serum kolesterolü etkisinin, bağırsak mikrobiomuna olan etkisi ile bağlantılı olduğu ve fruktozun trigliserit seviyelerini endogen lipogenez ile değiştirdiğini gösterilmiştir.

Bu projede  aynı zamanda araştırmaların  kalite değerlendirmelerini yapılmıştır. Yudkin ve IOWA grubunun çalışmalarının sorgulanması gereken bilgiler ve yanlış değerlendirmelerle yapıldığı ileri sürmüş ve tüm kanıtlarının anlamlılığını kuşkulu bulunmuştur. Epidemiyolojik çalışmalar multifaktörel (karıştırcı etkilere açık) olmalarından dolayı değerlendirmeye alınmamış, ve deneysel çalışmalar da kısa süreli olmaları ve günlük hayatta alınandan daha yüksek şeker tüketimleri sebebiyle dikkate alınmamıştır. Mekanizma araştırmaların ise glikoz ve fruktoz ile yürütülen çalışmalarını dikkate almamış, hayvan araştırmalarını  ise tür farklarından dolayı reddetmiştir.

Genel olarak bu literatür taramasında epidemiyolojik, deneysel ve mekanizma çalışmalarının tutarlığı ve uyumu yerine kanıtlarında olası önyargı bulunduran bireysel çalışmalar ve kanıtlar  dikkate alınmıştır.

KHH’nın önlenmesi için yapılan besinsel müdahalelerin yararlarının karşılaştırılması

NEJM’de yayınlana değerlendirme, sükroz müdahalelerinin sağlıklı ve hipertrigliseritli hastalardaki ve yağ müdahalelerinin sağlıklı hastalardaki serum kolesterol ve TG seviye değişimlerinin RCT’lerdeki (Randomize edilmiş Klinik Çalışmalardaki ) sonuçlarını özetlemiştir. Sükroz müdehaleleri içerisinde, besinlerin sükroz kısmının azaltılıp yerine yağ değerlerinin arttırılması sonrasında  sağlıklı hastalarda serum kolesterol ve TG seviyelerinde büyük oranda azalmalar gösterdiğini, nişasta kullanıldığında hiperTG hastaların TG seviyerinde azalmalar olduğu ve  baklagillerin kullanımının kolestesterolü sağlıklılarda düşürdüğü gözlenmiştir. Son olarak sükroz yerine nişasta kullanımının sağlıklı insanlarda kolesterolü düşürdüğü öne sürülmüştür. Yağ müdahaleleri içerisinde de, besinsel kolesterolün miktarının azaltılması ya da doymuş yağ asitleri yerine doymamış/karışık yağ asidi kullanımlarının sağlıklı insanın serum Kolesterol seviyelerini büyük oranda düşürdüğü gözlenmiştir.

Yalnız bu gözlemin arkasından, RCT’lerde sükroz yerine nişasta kullanımlarının serum TG azalmasına yaptığı katkı yerine serum kolesterol seviyesine bakılmadığı için ve bunun yağ müdahalelerini karşılaştırma görevi göremeyeceği düşünüldüğü için önemli görülmemiştir. Bu özetten aynı zamanda, sükroz yerine yağ asidi veya nişasta kullanılan ve serum kolesterol seviyelerinde ciddi azalış gösterilmiş sonuçlar da bu müdahalelerin yapımının imkansız olacağı savunulduğu için çıkartılmıştır. Rafine edilmiş (yapay tatlandırıcılar ile tadlandırılmış) nişastanın sükrozun yerini aldığı müdahaleler de yapımı imkansız oldukları için değil ama serum kolesterol azalması üzerindeki etkileri yağ müdahalelerinin gösterdiği farktan çok daha az görüldüğü için dikkate alınmamıştır.

Bu taramada aynı zamanda, sükroz müdahalelerinin özetlerinin aksine, yağ müdahalelerini yapan RCT’lerin çok az araştırma karakterlerinin olduğu ve sayısal bir değer vermedikleri dikkat çekmiştir. Orijinal yağ müdahaleleri hakkında yapılan RCT danışmanlığı ile projedeki değerlendirmelerde yağ araştırmalarındaki uyumunun abartıldığı ortaya çıkmıştır. Sadece Hegstedetal tarafından yürütülmüş olan RCT’de, doymuş yağ asidi yerine doymamış yap kullanımının serum kolesterol seviyelerini iyileştirdiği sonucuna varılmıştır. Doymuş yerine kullanılan doymamış yağın  veya yiyeceklerdeki kolesterol azaltılmasının serum kolesterolünün düşürdüğünü gösteren diğer tüm klinik çalışmaların ise iyi kontrol edilmemiş çalışmalar olduğu anlaşılmıştır. Projenin sükroz ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda KHH’nın besinsel sebeplerini açıklamakta uygun olmayacağı hakkındaki görüşüne rağmen, besinsel kolesterol ve doymuş yağın KHH’daki primer rolü hakkında yapılan epidemiyolojik çalışmalar kabul görmüştür. Bu değerlendirme aynı zamanda, kolesterol ve doymuş yağın serum kolesterol düzeyi üzerindeki etkilerini gösteren mekanizma araştırmaların azlığının ise önemli olmadığı savunulmuştur. Projeda son olarak, doymamış yağın hali hazırda kullanımının kolay olduğu ve Amerikan diyetindeki doymuş yağ ile değiştirilmesinin uygun olduğu görüşüne varmıştır.

Sonuçlar

Bu iç dokümanlar, ŞAV’ın KHH hakkındaki araştırmalarını,  1965’de pazar payını koruyabilmek için başlattığını ve ilk projesi 1967’de NEJM’de yayınlanırken şeker endüstrisi sponsorluk bağının açıklanmadığını göstermektedir. NEJM’de çıkan makalede, epidemiyolojik, mekanik ve hayvanlar üzerindeki sükroz ile KHH arasındaki bağı gösteren araştırmaların sınırlı olduğunu söylenmiş ve şeker endüstrisi amaçlarına hizmet ederek KHH ile sükroz arasında gösterilebilecek bir bağ olmadığı savunulmuştur. Bunun yanında, yayımlanan değerlendirmede KHH’yı engellemek adına Amerikan diyetinde hangi değişimlerin yapılabileceği sorusunda sadece serum kolesterolünde azalma kriteri ile cevap aranmış ve serum kolesterolünü KHH için tek gösterge olarak saymıştır. Randomize klinik çalışmalarda serum kolesterolünün KHH biyomarkeri olarak kullanılması, Amerikan diyetindeki yüksek sükroz oranının vücuda verdiği hasarı unutturmuş ve  sadece serum kolesterol seviyesi ölçüt olarak alındığından besinlerdeki yağın etkisine göre daha az zararlı olarak görülmesine sebebiyet vermiştir.

NEJM makalesiyle beraber şeker endüstrisi, KHH ve diğer kronik hastalıklar hakkındaki araştırmalara destek olmaya devam etmiştir. Örneğin, 1971’de vakıf, Ulusal Diş Araştırmaları Vakfının diş çürükleri programının odağını, şekeri kısıtlamak amacından diş çürüklerine düzgün yaklaşım olarak değiştirtmiştir.

Endüstri, 1976’da, ‘sugar in diet of a man’  konulu bir değerlendirmeyi üstlenmiş ve US food and Drug Administration’ nın şekerin güvenliği hakkındaki değerlendirmesini etkilemiştir. Araştırma sonuçları, analizler ve güncel ŞAV eleştirileri, sükrozun KHH üzerinde kesin bir etkisi olduğunu göstermekte ve endüstrinin uzun bir zamandır federal politikaya karıştığını akla getirmektedir.

Tüm bu tarihsel kayıtlar, çıkar çatışmasına girmeyecek ve finansal sponsor desteğine ihtiyaç duymayacak kişilerle genel değerlendirmelerin yapılmasının önemini vurgulamaktadır. Bilimsel değerlendirmeler, politika tartışmalarını, gelecek araştırmaların yönünü ve federal kuruluşların  sponsor önceliklerini şekillendirmektelerdir. 1984’ten itibaren NEJM yapılan araştırmalarda tüm sponsorların açıklanması şart koşulmaktadır ve çıkar çatışmasını ortaya çıkartacak politikalar şeker endüstrisinin bu projesinden beri uygulanmaktadır. Ama bu çıkar çatışmalarını önlemeye yönelik politikaların endüstrilerin ekonomik çıkarlarının engellenmesine yetip yetmediği kesin değildir.

Birçok endüstri, kendi ürünlerinin risk ve yararları hakkındaki değerlendirmelerini etkilemek için araştırmalara sponsor olmaya devam etmektedir. Endüstrinin besinsel araştırmalardaki etkisi ise her gün daha fazla incelenmektedir. Halka açılmamış belgelerin halk sağlığı açısından incelenmesi, endüstrilerin kendilerine açılabilecek dava ve istenebilecek düzenlemeleri engellemek için kullandıkları daha önce görülemeyen taktik, motivasyon, strateji ve bilgiler hakkında aydınlanmayı sağlamıştır.. Zamanında, benzer bir aydınlanma, global tütün kontrolü politikalarının değiştirilmesindeki başarıda büyük bir rol oynamıştır.

Yaptığımız bu analizde, sağlık topluluğundan şekerin yan etkilerinin hangi yönetm ve stratejilerle saklandığının anlaşılması için, şeker endüstrisi dokümanlarının büyük bir potansiyel olduğu savunulmakta ve araştırmaların devamı önerilmektedir.

---

** Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi