Bir varmış bir yokmuş...

Çok eski zamanlarda bir kömür madeni kentinde ailenin ilk çocuğu dünyaya gelmiş. Onu sekiz kardeş daha izlemiş. Çocuğun gözleri de kömür gibi kapkaraymış. Çocuk büyüdükçe bu gözlere bir ışık oturmuş. Öyle parlakmış ki her gören onun farklı olduğunu anlayabiliyormuş. Okulda matematik en sevdiği dersmiş ve bu derste onu geçen yokmuş. Ailesi eğitimi konusunda çok kararlıymış; hatta iyi yürekli amcanın sağladığı desteği tamamen çocuğun eğitimine ayırmakta bir an bile tereddüt etmemişler.

Çocuk büyümüş. Hekimlerin yanında çıraklık yapmaya başlamış.

Bir gün çalıştığı kentte büyük bir kolera salgını baş göstermiş. Daha da fenası ustası da hastalanmış. Çocuk bir o yana bir bu yana koşuşturmuş; her anı gözlemlemiş, notlar alıp durmuş ve o salgında çok şey öğrenmiş.

Çocuk artık genç bir adammış. Ülkesinin saygın hekimleri arasında kendisine yer edinmeye başlamış. Koleraya olan ilgisi hiç bitmemiş. Aklında hep mesleğinin ilk günlerindeki o insanlar ve çaresizliği varmış. Çevresindeki hemen her kolera salgınını incelemiş. Bu arada anestezi yeni yeni deneniyormuş. Matematik zekası ve gözlem yeteneği ona gazların dozajlaması konusunda çok katkı sağlamış. Gün gelmiş öyle yükselmiş ki mesleğinde, kraliçenin doğumu güvenli ellerine bırakılmış; anesteziyi o uygulamış.

Masal gibi değil mi? Oysa, bu bir masal değil.

Bu öykü, Dr. John Snow'un ne yazık ki çok da uzun sürmeyen yaşamına ait. Onu, benim gibi Halk Sağlıkçılar için çok önemli kılan ise, bir kolera salgınının kontrolü ile ilgili yapmış olduğu müdahale ve bu müdahale kararına giden yolda kullandığı yöntemler nedeni ile yıllar sonra "Epidemiyolojinin kurucusu" olarak anılması.

Dr. John Snow

O dönem, Hindistan'dan ülkelere atlaya atlaya gelen koleranın Londra'da da çok görüldüğü bir dönem. 1854 yılındaki kolera salgını da en önemlilerinden. Gidenler bilir, Londra'nın şu anda tam kalbinde birinci bölgede kalan Soho bölgesinde geçiyor olay. O dönemde Soho semti çok sayıda insanın son derece kötü yaşam koşullarında barındığı bir bölgeydi. Bazı bölgelerinde kanalizasyon sistemi yoktu. Olanlarda da sık sık tıkanıklık ve taşmalar yaşanıyordu. Tüm atıklar biraz öteden geçen Thames nehrine doğrudan veriliyordu. Bölgenin içme suyu ise su pompaları ile sağlanıyordu. Şu anda Broadwick Caddesi adını almış olan o zamanın Broad Caddesindeki bir su pompası da anlatacağım olayın tam merkezinde.

Ama önce burada biraz duralım ve o zamanlar bulaşıcı hastalıklarla ilgili ne biliniyor ona bakalım.

O dönemde mikroorganizmalar bilinmiyor. Hastalıkların "miasma" adı verilen havada asılı kötü parçacıklar aracılığı ile bulaştığına inanılıyor. Miasma, sözcük anlamı olarak eski Yunancada "kirlilik" anlamına geliyor. Daha çok da "kötü hava" olarak kullanılmış. Bulaşıcı hastalıkların miasma ile bulaştığı düşünülüyor. Yeni yeni "germ teorisi" yani "mikrop teorisi" denilen bir teorinin de savunucular ortaya çıkmaya başlamış; ama sesleri pek de duyulmuyor. Londra tıp topluluğu muhafazakar ustaların elinde.

Snow, bu bilinmezlik içinde epidemiyolojinin en önemli silahları olan gözlem ve karşılaştırmayı kullanarak, bazı pompalarının suyunu kullananların diğerlerine göre daha çok hastalandığını saptadı. Bunu nasıl mı yaptı?

Önce pompaların su verdiği bölgeleri haritada ayrı ayrı işaretledi. Salgın bölgesindeki evleri tek tek ziyaret etti. Hastalananları bölgenin haritası üzerinde işaretledi. Bizim bugün de kullandığımız "nokta haritalama"yı ilk kez uyguladı. Herkese hangi su pompasından su aldıklarını sordu. Neredeyse tüm ölümlerin Broad Street pompasına kısa bir mesafede gerçekleştiğini fark etti. Başka pompalara daha yakın evlerde bile bu kadar ölüm yoktu. Kolera mikrobu ile ilgili hiçbir bilginin olmadığı bir anda, John Snow su pompasının içindeki bir şeyin bu salgına neden olduğunu anlamıştı. Snow, ayrıca pompalara suyu sağlayan Southwark ve Vauxhall şirketi ile Lambeth şirketi bölgelerindeki ölümleri karşılaştırdı. Burada çocukluğundan beri ilgi alanı olan matematik bir kez daha devreye girdi.

1848-49 yıllarındaki bir önceki salgında hem Southwark ve Vauxhall şirketi hem de Lambeth şirketi, pompalara giden suyu Thames nehrinin tam da Londra kanalizasyonlarının boşaltıldığı yerin yanından alıyorlardı. Lambeth şirketi 1954 salgını öncesinde su alım yerini, kanalizasyonun ulaşamayacağı şekilde nehrin daha yukarısına taşıdı. Snow, bu doğal deney ortamını kullandı ve kolera ölümlerini karşılaştırdı. 1848–49 arasında, iki şirketin ölüm oranları aynıydı, ancak 1854'te Southwark ve Vauxhall müşterilerinde ölüm 14 kat fazlaydı.

Ve sonrasında, bölgedeki sağlık otoritesine zor da olsa Broad Caddesindeki su pompasını kullanım dışı bıraktırmayı başardı; pompanın su basan kolu çıkartıldı.

Snow'un bu keşfi o dönem tüm bilim insanlılarını ayağa kaldırmıştır diyorsanız, ne yazık ki "evet" diyemeyeceğim. Aslında bulaşıcı hastalıklar için bugün de konuştuğumuz filyasyon, indeks olgu gibi çok önemli bir çok konuyu içeren bu çalışma, miasma teorisinin geniş kabulü nedeni ile kısmen gölgelendi. Bu olaydan ancak yıllar sonra Londra'nın bugün de efsane olarak anılan kanalizasyon sistemi masaya oturtuldu. 1858'de yaşanan ve "Büyük Koku" diye bilinen kanalizasyon sistemi yetersizliği ve Thames kirliliği sonucu kenti saran kokuşma ve leş kokusundan sonra, kentin imardan sorumlu baş mühendisi Sir Joseph William Bazalgette kolları sıvadı. Öyle bir kanalizasyon şebekesi planladı ki, minik dokunuşlarla bugün bile işlevselliğini sürdürüyor.

Ama bu konu başlı başına bir yazıyı hak ediyor…

Snow'un öyküsünü ilk kez Prof. Dr. Sabahat Tezcan hocamın "Temel Epidemiyoloji" kitabından okumuştum. Doktoramın ilk yıllarıydı. Hala başucu kitaplarımdandır. Sabahat Hocam da, ülkemizde epidemiyolojinin kurucusudur. 

Evet, Snow'la ilk kez böyle karşılaşmıştım; son karşılaşmam ise geçen hafta içerisinde oldu.

John Snow Bildirisi (John Snow Memorandum) ile. Bu bildiri 14 Ekim 2020 tarihinde Lancet'te yayımlandı ve bir web sayfası aracılığı ile imzaya açıldı. Bildiri aslında başka bir bildiride ortaya konulan bir görüşe karşı oluşturulmuştu.

Şimdi bir önceki bildiriye dönüp zamanın akışında olayları izleyelim.

Her şey 4 Ekim 2020 tarihinde üç bilim insanının, -Harvard Üniversitesinden epidemiyolog ve biyoistatistikçi Dr. Martin Kulldorff, Oxford Üniversitesinden epidemiyolog Dr. Sunetra Gupta, ve Stanford Üniversitesinden yine epidemiyolog olan Dr. Jay Bhattacharya- COVID-19 salgını ile baş edebilmek için “Odaklanmış Koruma” dedikleri bir yaklaşımı önerdikleri bir bildiri ile başladı.

Salgın ile savaşmakta kullanılan stratejilerin ciddi olumsuz etkileri olduğunu, aşı bulunana kadar bu önlemleri sürdürmenin onarılamaz hasara yol açacağını belirtiler.

Önerilerini, web sayfalarındaki Türkçe metinden aynen alıyorum:

"Neyse ki, virüs hakkındaki anlayışımız artıyor. COVID-19'un yol açtığı ölüm riski, yaşlı ve başka hastalığı olanlarda gençlerden bin kat daha fazladır. Gerçekten de, çocuklar için COVID-19, grip de dahil olmak üzere diğer birçok hastalıklardan daha az tehlikelidir.

Toplumda bağışıklık arttıkça, herkes için enfeksiyon riski – yüksek risk grubundakiler de dahil olmak üzere – düşüyor. Tüm toplumların eninde sonunda toplum bağışıklığına ulaşacağını biliyoruz – yani yeni enfeksiyonların oranının stabil olduğu nokta – ve bu aşıyla desteklenebilir (ancak tamamen buna bağımlı değildir). Bu nedenle amacımız, toplum bağışıklığına (herd immunity) ulaşana kadar ölüm oranını ve sosyal zararı en aza indirmek olmalıdır.

Toplum bağışıklığına ulaşmanın risklerini ve faydalarını dengeleyen en merhametli yaklaşım, ölüm riski en düşük olanların doğal enfeksiyon yoluyla virüse karşı bağışıklık oluşturmalarını sağlarken, en yüksek risk altında olanların daha iyi korunmalarını sağlamaktır. Biz buna "Odaklanmış Koruma" diyoruz.

…

Yüksek risk grubuna dahil olmayanların derhal normal hayatlarına devam etmelerine izin verilmelidir. El yıkama ve hastayken evde kalma gibi basit hijyen önlemleri, toplum bağışıklık eşiğini azaltmak için herkes tarafından uygulanmalıdır. Okullar ve üniversiteler yüz yüze öğretime açık olmalıdır. Spor gibi müfredat dışı etkinliklere devam edilmelidir. Genç düşük riskli yetişkinler evden değil, normal koşullarında çalışmalıdır. Restoranlar ve diğer işletmeler açılmalıdır. Sanat, müzik, spor ve diğer kültürel faaliyetler devam etmelidir. Daha fazla risk grubunda olan insanlar isterlerse katılım gösterebilirler, toplum ise bir bütün olarak toplum dokunulmazlığını inşa edenlerin yüksek risk grubunda olanlara verdiği korumadan yararlanır."

Deklarasyonu yayımladılar; ve bugün itibari ile 11.102 bilim insanı, 30.992 hekim ve 568.471 vatandaşın desteğini sağladılar.

Ama daha da büyük desteği Trump yönetiminden aldılar.

Toplum bağışıklığı. Tam da duymak istediklerini bir grup bilim insanı söylemişti.

Ve büyük bir tartışma başladı.

Birçok bilim insanı hemen bu öneriyi etik dışı bulduğunu açıkladı. Hatta, eski bir Harvard Tıp Fakültesi profesörü olan William Haseltine CNN'de bu önerilenin "toplu katliam" anlamına geldiğini ifade etti.

İşte böyle bir ortamda yayımlandı John Snow Bildirisi.

Bu bildiride de öncelikle alınan önlemlerin hepimiz açısından çok zorlayıcı olduğu ortaya konuluyor.

Sonra da şöyle deniliyor:

"İkinci bir dalganın gelişi ve önümüzdeki zorlukların gerçekleşmesi, savunmasızları korurken düşük riskli popülasyonda büyük bir kontrolsüz salgına yol açan toplum bağışıklığı yaklaşımına yeniden ilgi duyulmasına yol açtı. Savunucuları, bunun düşük riskli popülasyonda enfeksiyonla elde edilen toplum bağışıklığının gelişmesine yol açacağını ve bunun da sonunda savunmasızları koruyacağını öne sürüyorlar. Bu, bilimsel kanıtlarla desteklenmeyen tehlikeli bir yanlıştır.

"COVID-19 için doğal enfeksiyonlardan bağışıklığa dayanan herhangi bir pandemik yönetim stratejisi kusurludur. Genç insanlarda kontrolsüz bulaşma, tüm popülasyonda önemli hastalık ve ölüm riski taşır."

Bunun sağlık sistemi için büyük bir yük getireceğini de söyledikten sonra;

"Dahası, doğal enfeksiyonu takiben SARS-CoV-2'ye karşı kalıcı koruyucu bağışıklığa dair kanıt yoktur ve bağışıklığın azalmasının sonucu olacak endemik bulaşma, belirsiz bir gelecek için savunmasız popülasyonlar için bir risk oluşturacaktır. Böyle bir strateji, COVID-19 salgınını sona erdirmez, ancak aşılamanın ortaya çıkmasından önce çok sayıda bulaşıcı hastalıkta olduğu gibi tekrarlayan salgınlara neden olur.

"Ek olarak, kimlerin COVID'den muzdarip olabileceğini hala bilmiyoruz. Kimin savunmasız olduğunu belirlemek karmaşıktır."

Ve sonra da, COVID-19 olgularında hızlı bir artışla karşı karşıya olunduğunu, test etme, izleme, izole etme ve destek sistemleri aracılığıyla yerel salgınların hızlı tespitine ve hızlı müdahaleye olanak tanıyan sistemlerle normal hayata genelleştirilmiş kısıtlamalara gerek kalmadan geçilebileceğini; Japonya, Vietnam ve Yeni Zelanda gibi doğru halk sağlığı tepkilerinin bulaşmayı kontrol edebildiğini ve yaşamın normale yakın bir yere dönmesine izin verdiğini belirtiyorlar. Aşı ve tedavi bulununcaya kadar bu ülkelerin stratejilerinin örnek alınmasını öneriyorlar.

John Snow Bildirisi, farklı olarak sadece bilim insanları ve onların uzmanlık kuruluşlarının imzasına açıldı.

Ben de imzaladım. Ve, uzmanlık derneğim olan Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) de.

Nedenini anlatmak isterim.

Hepimizin önlemlerden yorulduğunu biliyorum. Çok iyi anlıyorum. Eski hayatımızı özledik.

Pandemi sürecinin bir an önce bitmesini istiyoruz.

Bu nedenle, savunmasız grupları korurken hastalık geçirdiğinde ağır geçirme olasılığı düşük olan gruplarda kontrolsüz salgına izin vermeyi öneren toplum bağışıklığı yaklaşımı gerçekten de kulağa cazip gelebilir. Böylece, düşük riskli grubun hastalığı geçirmesi ile toplumda diğer grupların korunması için gerekli hastalığa karşı bağışıklık oranına ulaşılabilir. COVID-19 için bunun yüzde 67 oranında olması gerektiği söyleniyor. Yani toplumun yüzde 67'si bu hastalığı geçirip bağışık olursa, kalan yüzde 33 için de hastalık sorun olmaktan çıkıyor.

Salgınla mücadele için, kişilerin hasta olmasının sağlanarak toplum bağışıklığına ulaşma stratejisi duymadım. Toplum bağışıklığı, aşılama ile ilgili geliştirilmiş bir kavram. Toplumun her hastalık için ayrı ayrı hesaplanacak şekilde bağışıklık oranını istenen düzeye aşılarla çıkarırsanız, tüm toplum korunmuş olur, mantığına dayanıyor.

Great Barrington Bildirisinde önerilen, bu oranın aşı ile sağlanması değil. Doğal enfeksiyonun geçirilmesine izin verilerek sağlanması düşünülüyor.

Hedefte de daha az riskli olduğu düşünülen gençler var.

Oysa biliyoruz ki gençlerde de az da olsa bir risk var. Hasta olabilirler. Sorunsuz geçirdikleri de düşünülebilir. Ama COVID-19 ile ilgili olarak, çok hafif geçirenlerde bile uzun erimli etkilerini bilmiyoruz. Hastalık sonrası hemen ortaya çıkmayan yan etkileri olabilir; kişiler bunlardan hayat boyu etkilenebilirler.

Bir de genç ama bir sağlık sorunu olanlar var. Risk taşıyan gençleri nasıl koruyacağız? Bu kişilerin çoğu okuyor ya da çalışıyor. Kaçınılmaz olarak hayatın içinde olacak. O hayat bolca virüs geçişinin olduğu bir hayat olursa bu grubun korunması elbette çok zor olacaktır.

Gençlerin hastalığı geçirmesine izin verdik diyelim. Bu gençler apayrı bir dünyada yaşanmıyorlar ki. Yine evlerine dönecekler. Büyükleri ile oturup kalkacaklar. Bu iletişimi ne kadar kesebileceğiz? Korumaya çalıştığımız riskli grup, bu şekilde de risk altında kalmaya devam edebilir.

Bir önemli konu da, doğal enfeksiyonu takiben SARS-CoV-2'ye karşı kalıcı koruyucu bağışıklık olup olmadığını da henüz bilmiyoruz.

John Snow Bildirisini imzalayanların, sağlık sistemlerini artan olgu sayısının zorlayacağı ile ilgili endişelerine de katılıyorum. Şu ana kadar en çok olmasından korktuğumuzu şeyi başımıza kendi ellerimiz ile getirebiliriz.

Toplum bağışıklığını sağlamak için, Odaklanmış Korumayı seçecek olursak kaç kişinin öleceğini de konuşmalıyız. Bunun için yapılan projeksiyonlar bir fikir verebilir. Sağlık Ölçütleri ve Değerlendirme Enstitüsüne (IHME) göre, böyle gidersek 1 Ocak 2021 itibari ile bugün 1 milyon 300 binlerde olan ölümlerin yaklaşık 1 milyon 900 bin olacağı hesaplanmış. Önlemleri gevşetirsek bu 2 milyon 200 bine çıkıyor. Bu gevşetme de her şeyi serbest bırakan bir yaklaşım değil dikkatinizi çekerim, gevşetme. Maskeyi hepimiz kullandığımızda ise, ölümler 1 milyon 600 binde kalıyor. Maske gerçekten de koruyor.

Toplum bağışıklığı gibi olmasa da oldukça serbest bir kontrol stratejisi uygulayan İsveç örneğinde de ölümler tüm komşularının en az 4-5 katı.

1918 pandemisi inceleyen bir kitabın da yazarı olan epidemiyolog Profesör John M. Barry, "İsveçli yetkililer bu stratejiyi aktif olarak takip ettiklerini reddediyorlar, ancak ekonomilerini hiçbir zaman kapatmıyorlar veya çoğu okulu kapatmıyorlar ve hala maske önermiyorlar. Komşuları Danimarka ve Norveç ise tersini yaptı. İsveç'in 100.000 kişi başına ölüm oranı Danimarka'nın beş katı, Norveç'in 11 katı. Ölümler ekonomik refah mı satın aldı? Hayır. İsveç'in gayrisafi milli hasılası Danimarka'nın yüzde 6,8 ve Norveç'in yüzde 5,1'ine kıyasla ikinci çeyrekte yüzde 8,3 düştü" diyor.

Bugünlerin önemli bir tartışma konusu da toplum bağışıklığa ulaşmak için gerçekten de yüzde 60-70 oranlarına sahip olmamız gerekip gerekmediği. Toplum bağışıklığı eşiği için ilk hesaplamalar, toplumdaki her kişinin virüse karşı aynı duyarlılığa sahip olduğunu ve karşılaşma risklerinin aynı olduğuna dayanıyor. Oysa gerçek hayat böyle değil. Her topluluğun dinamiği farklı. Bu nedenle, New York ve Londra gibi büyük kentlerin- bizim için İstanbul da örnek olabilir- bazı bölgelerinde, koronavirüse karşı önemli bir bağışıklık düzeyine ulaşıldığını ve yüzde 50'lerde bir düzeyin salgının hızını ciddi şekilde kestiği söyleniyor.

Karşı görüşler de var. Cezaevleri gibi kapalı gruplarda ve Güney Amerika'dan elde edilen gerçek veriler, nüfusun yüzde 60'ı enfekte olana kadar bulaşmanın yavaşlamadığını gösteriyor. Üstelik, IHME'nin yaptığı projeksiyonlarda, yalnızca yüzde 40 ile toplum bağışıklığı sağlansa bile ölümler milyonları buluyor. Yani, iyimsek olarak bazı bölgelerde bağışıklığın yüzde 20-30'lara ulaşabildiğini düşünsek bile, kalan yol için bile çok fazla ölüm beklenebilir. Bunu anlatan çok yeni bir görüş de, çok yeni, 19 Ekim 2020'de JAMA'da yayımlandı. Okumaya değer.

Peki ne olacak?

Ben dönüp dolaşıp aynı yere geliyorum.

İdarelerin yapması gerekenler var. Merkezde ve yerelde. Güvenli yaşam ve çalışma ortamlarını sağlamak.

Bir de birey olarak bizlerin. Maske, mesafe, hijyen ile kalabalıklardan ve kapalı ortamlardan kaçınma.

Ama dikkat çekmek istediğim önemli bir konu var. Önümüz kış, risk artıyor.

Epidemiyoloji tarihinde John Snow'u tıptaki öğrencilerime sınıfta anlatırken, ders başında dikkatlerini her seferinde başka bir "Snow" ile topluyorum: "Jon Snow".

Bu Snow da bir şeyler biliyor: "Winter is coming".

Olsun; "Kara gün kararıp kalmaz" der büyüklerimiz, ya da "kışın sonu bahardır".

Aşılar, tedaviler, hızlı antijen testleri yolda.

Hadi üzerimize düşeni yapalım.

Her zamankinden daha dikkatli, özenli ve sorumlu olalım.

---

Kaynakça

1. http://www.ph.ucla.edu/epi/snow.html
2. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736yüzde 2813yüzde 2960830-2
3. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32153-X/fulltext
4. https://www.johnsnowmemo.com/
5. https://gbdeclaration.org/
6. https://covid19.healthdata.org/global?view=total-deaths&tab=trend
7. https://www.nytimes.com/2020/10/19/opinion/coronavirus-herd-immunity.html
8. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2772167