14 Mart 2021

SARS-CoV-2 ve aşılar

İşin sırrı dönüp dolaşıp aşılamaya geliyor. Aşı tedarikinin sağlanması, aşının insanlar tarafından kabulü ve aşıyı uygulama kapasitesindeki bir sağlık sistemi. Bu konuda da dünyanın her yerinde işler iyi gitmiyor.

Bugün COVID-19 ile ilgili yazmayacaktım.

Çünkü, uzmanlık derneğim HASUDER pandeminin birinci yılını kapsamı bir rapor1 ile değerlendirdi.

Ama, dünyanın dört bir tarafından aşılama haberlerini okuyunca, yazmaktan alıkoyamadım kendimi.

Aşılama dünyanın her yerinde iyi gitmiyor.

Aslında pek az yerinde iyi gidiyor. Onlar da malum.

Şu ana kadar 325 milyondan biraz fazla aşı dozu uygulandı tüm dünyada. Bu da her 100 kişi için 4,2 doza eşit. İsrail, her 100 kişiye 102,1 aşı dozu diğer tüm ülkelerden daha hızlı; ülkemiz bu hesaplama ile dünyada 15. sırada. Elbette bu aşı dozu. Yani, tam aşılı olanların oranı ya da sıralaması değil. Ülkelerin nüfusunun "tam aşılı olma" durumuna bakıldığında ise, yine İsrail beklenildiği gibi başı çekiyor. Nüfusunun yüzde 45'ini tam doz aşılamış durumda. Ülkemizde ise nüfusumuzun yüzde 3,2'sine geliyor tam aşılılar.

Ülkeler arasında çarpıcı bir uçurum var. Yoksul ülkelere yılsonuna kadar iki milyar doz sağlamayı amaçlayan COVAX'ın işlemesi çok önemli.

Araştırmacılar şu anda insanlar üzerinde yapılan klinik deneylerde 75 aşıyı test ediyor ve 21'inde son aşamalara gelindi. Hayvanlarda ise hâlâ devam eden en az bu kadar aşı adayı var.

Dünyada şu anda on farklı aşı uygulanıyor. Pfizer-BioNTech 71 ülke ile başı çekiyor. Ülkemizin de kullandığı aşı olan Sinovac firmasının CoronaVac aşısı, Çin'de tam onay almış durumda.

Azerbaycan, Brezilya, Endonezya, Ekvator, Hong Kong, Kolombiya, Laos, Malezya, Meksika, Filipinler, Şili, Tayland, Uruguay ve elbette ülkemizde Acil Kullanım Onayı ile uygulanıyor. Bu ülkelere çok yeni, Kamboçya, Ukrayna ve Zimbabwe eklendi.

CoronaVac aşısı için varyantlar ile ilgili haberlerin bir yenisi bu hafta içinde Brezilya'dan geldi.

İlk haber Çin'de yapılan çalışmalardan gelmişti. Çin'deki çalışmanın içinde Brezilya'daki Butantan Enstitüsü var. Enstitü başkanı Dimas Covas, aşının İngiliz ve Güney Afrika varyantlarına karşı etkili olduğu bildirmişti. Hemen sonrasında bu hafta içinde, yine Butantan Enstitüsünün São Paulo Üniversitesi ile ortaklaşa yürüttüğü çalışmada 25 katılımcıdan alınan kan örneklerinde Brezilya varyantına karşı nötralizan antikor tespit edildi.

Peki, bu ne demek?

Yapılan testlerde, aşılanmış kişilerden alınan serum örnekleri kullanılır. Örnekler bir hücre kültürüne yerleştirilir ve ardından varyantlarla enfekte edilir. Nötralizasyon, aşının bir sonucu olarak üretilen serum içindeki antikorların kültürdeki virüsü nötralize edip etmeyeceğini belirlemekten oluşur.

Şu anda bilinen, en yüksek standarttaki işlem.

Aşı olunduğunda varyantlara da etkili olmasını istiyoruz. Ama bir beklentimiz de aşı olan kişinin virüsle karşılaştığında diğerlerine bulaştırmasının azalması. Bu konuda veriler sınırlı olmakla birlikte, aşılanmış kişilerin virüsü bulaştırma olasılığının daha düşük olacağının ilk verileri var.

Bir haber hafta içerisinde İsrail'den geldi. İsrail'in en büyük COVID-19 test merkezinden biri olan MyHeritage'deki araştırmacılar, aşılananlarda "cT değeri" ile virüs bulaşmış kişilerin taşıdığı virüs miktarın önemli ölçüde azaldığını gösterdiler. Bu sonuçlar, aşılanan kişiler enfekte olsa bile başkalarına bulaşma olasılıklarının daha düşük olduğu varsayımını destekliyor.

CT değeri, bir tür virüs konsantrasyonudur. Döngü Eşiği Değeri (Cycle Threshold Value) kullanmanın başka birine bulaşıp bulaşmayacağına veya ne kadar bulaşıcı olduğunuza karar vermedeki rolünden bahsediliyor. Bu değer test raporlarımızda belirtilmiyor. Virüs yükü ya da konsantrasyonu ne kadar yüksek olursa, virüsün tespit edilebilmesi için testte gereken döngü sayısı o kadar azdır. Numune konsantrasyonu daha yüksekse, cT değerinin daha az olacağına ve numunenin daha bulaşıcı olduğunu göstereceğine inanılmaktadır.

Konunun uzmanı değilim; hemen çok değerli bir hocama sordum: Özetle, "Bizimkiler kalitatif testler; pozitif/negatif olarak sonuç veriyoruz. CT değerini biliyoruz ama klinikte çok anlamlı değil. Testten teste bile aynı kişinin örneği fark eder. Ama virüs izlerini daha yüksek sayıdaki dönmelerde yakalıyorsanız, o zaman yükünüz çok da değil demek" dedi.

Düşünüyorum:

"Çok döndürüldüğünde çok az miktardaki virüs yükleri de yakalanabilir o zaman."

"Bunlar belki de zaten hiç bulaştıramayacak olanlar o zaman."

Beyin yakıcı sorular..

Burada kalsın.

Bir de bizim kullandığımız aşı olan CoronaVac için, varyantların kaçması zor deniliyor? Bunun dayanağı ne?

Bazı tahminler var.

İnaktive edilmiş virüsle yapılan aşılarda virüsün tüm kısımları bulunuyor. Virüsü bütün olarak öldürüyor ve tamamını veriyorsunuz aşıyla. Bu nedenle, koronavirüs tarafından hücreleri enfekte etmek için kullanılan proteinin yalnızca bir kısmını kullanan diğer aşılara kıyasla daha kapsamlı bir bağışıklık tepkisi oluşturabilir, deniyor. Hedef bölgenin aşıda yer alması da farklı. Örneğin, inaktive edilmiş aşılar tam bir başak proteini içeriyor. Bu proteinin daha küçük parçalarına sahip aşılar ise, yeni varyantlar tam da o noktalarda değişikliğe neden oldu ise, düşük etkinlik şansı gösterebilir, deniyor.

Bu ve benzer soruları sorup, yanıtlarını bulmaya çalışacağız. Sadece haberlerle değil, araştırma sonuçları ile tartışacağız.

Bir yıl sonra, hâlâ, bildiklerimiz bilmediklerimizin yanında çok sınırlı.

Ruhsatlı aşıların etkisi tehdit eden varyantlar muhtemelen gelecekte de ortaya çıkmaya devam edecektir. Bu nedenle yeni stratejilere ihtiyacımız var. Mutasyona uğramış başak sekanslı yeni nesil aşılar tasarlamak, alternatif viral antijenler kullanmak ve elbette ek aşı dozu uygulamak gibi.

Halen kullanımda olan aşıların çoğu, bir hastanın tamamen aşılanması için iki doz gerektirmektedir. Tek doz uygulanabilmesi ve kolay saklanabilme koşulları nedeni ile Johnson & Johnson aşısı çok önemli. Bundan sonraki aşılardan beklentimiz, elbette güvenilir ve etkili, ama bir o kadar da tek doz ve kolay saklanabilme koşulları.

Bunlar dışında, aşıların yapıldığı gruplar konuşuluyor elbette.

Ülkelerin çoğu, sağlık çalışanları ve hastalık açısından en savunmasız olanlara öncelik verdiler.

Bizim gibi.

Yol uzun.

Ama başladık. Bu hafta içinde yeni aşıların geleceğini de öğrendik.

O zaman kadar, neler yaptık ve yapamadık değerlendirmek gerekli.

Sağlık Bakanlığı, gelecek aşılarla beraber "Aşı Uygulanacak Grup Sıralamasında 1. Aşama" olarak tanımlanan gruptan aşağılara inilmesini belirtecektir.

Peki, hangi gruplara aşıyı yapmış olmalıyız şu ana kadar?

Sağlık çalışanları, yaşlı, engelli vb koruma altındaki kurumlarda kalanlar ve onlara bakım verenler ile 65 yaş üstü vatandaşlarımız.

İlk iki grup, yani sağlık çalışanları ve kurumda kalanlar ve çalışanlar, rahat ulaşılabilir bir grup. Sağlık Bakanlığı henüz açıklamadı ama bu grupta yüksek bir aşı kabulü var. 65 yaş üstü vatandaşlarımızda da yüksek olduğunu biliyorum. Ama bu grupta hâlâ aile hekimliği kayıtlarında telefonları olmayan, bu dönemde yaylaya köyüne giden, kışı yazlığında geçirenler ya da randevu almayla ilgili sorun yaşayanlar var. Perşembe günü katıldığım Aydın İl Pandemi Kurulumuz bu açıdan çok önemli kararlar aldı. Aile Hekimi arkadaşlarımız bu hafta tüm listelerini bir kez daha tek tek gözden geçirecekler. Ulaşılma sorunu olanlara gerekirse muhtarlar, kolluk kuvvetleri aracılığı ile ulaşılıp durumları öğrenilecek, destek verilecek. Yeni bir gruba geçmeden 65 yaş üstü aşılamada hedef gruba ulaşmak önemli.

Gelecek aşılarla yeni bir gruba geçeceğiz. İkinci aşamada ilk grup hizmet gruplarına göre yapılandırılmış. Toplum hayatımızın devam etmesi için öncelikli gruplar. Özellikle öğretmenlerimizin aşılanması okullarımızın açık kalmasını çok destekleyecek bir durum.

Her vatandaşımıza tek tek sorumluluk düşüyor.

Vakalarımız artıyor.

Hepimiz bu hafta başı itibari ile yapılacak değerlendirmeyi merakla bekliyoruz.

Merkezi ve yerel yönetimlere sorumluluk düşüyor.

Daha fazla bulaşıcı varyantların dolaşımının artmasıyla birlikte açıklanacak epidemiyolojik duruma bağlı olarak, bulaşmayı kontrol etmek ve sağlık hizmeti kapasitesini korumak için acil, güçlü ve kararlı halk sağlığı müdahaleleri gerekli olabilir.

Ama, işin sırrı dönüp dolaşıp aşılamaya geliyor.

Aşı tedarikinin sağlanması, aşının insanlar tarafından kabulü ve aşıyı uygulama kapasitesindeki bir sağlık sistemi.

Başta da söylediğimi gibi, bu konuda da dünyanın her yerinde işler iyi gitmiyor.

İsrail'e bakıyorum. Ne güzel halkını aşıladı. Vaka sayılarını düşürdü.

Ama, bir adım ötesindeki Filistin'de olay bambaşka.

Filistin'in aşılanması kimin sorumluğunda tartışması sürerken,

Birleşmiş Milletler, Gazze ve Batı Şeria'daki Filistinliler için COVID-19 aşılarına adil erişim sağlamanın İsrail'in sorumluluğunda olduğunu belirten bir bildiri yayımlarken,

İşgal altındaki bölgelerin düzenlenmesine ilişkin Cenevre Sözleşmelerinde mevcut durumun uluslararası hukuka göre "ahlaki ve yasal olarak" kabul edilemez olduğu söylenirken,

İsrail buna karşın, İsrail'in Filistin Kurtuluş Örgütü ile imzaladığı Oslo anlaşmaları, Filistin Yönetimine kendi kaderini tayin ilkeleri çerçevesinde halk sağlığı gözetimi sorumluluğu verdiğini söylerken,

Birleşmiş Milletler uzmanları, uluslararası hukukun bu anlaşmalardan daha öncelikli olduğunu söylerken,

Geçen hafta sonu Gazze'ye yapılan 20 binlik bir aşı teslimatının o bölgedeki sağlık personeli ve en kırılgan grupları karşılaması bile mümkün değil.

Üstelik tam da bu arada, bir haber düşüyor ve; "İsrail'in, Çek Cumhuriyeti, Honduras ve Guatemala da dahil olmak üzere diplomatik ilişkilerini geliştirmeyi umduğu ülkelere fazla aşı stoğunu göndermeye başladığı" bildiriliyor.

İsrail sadece bir örnek. Dünyada yalnız da değil.

"Bir çağ yangını bu bütün Dünya günahkar Masum değiliz hiç birimiz."
-Sezen Aksu, Meral Okay

Aşının alıp satılabilir bir mal haline getirilmesinin sonucunu er ya da geç hepimiz ödeyeceğiz.

"Güneşin patentini alabilir misin?"
-Jonas Salk

Ahlaki değerlerden bahsetmeyeceğim bile.

Gerçekten akıl tutulması…

Oysa,

"Korkmadan düşünmeden birbirlerinin ellerine bırakarak yıldızlara bakarak."
-Nazım Hikmet

Yaşamak varken...


1 Halk Sağlığı Bakış Açısıyla Pandeminin Birinci Yılı


Kaynaklar

  1. https://www.nytimes.com/interactive/2021/world/covid-vaccinations-tracker.html
  2. https://www.nytimes.com/interactive/2020/science/coronavirus-vaccine-tracker.html
  3. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3793486
  4. https://agenciabrasil.ebc.com.br/en/saude/noticia/2021-03/studies-show-coronavac-efficient-against-three-coronavirus-variants
  5. https://www.ecdc.europa.eu/en/current-risk-assessment-novel-coronavirus-situation
  6. https://www.msf.org/stark-inequality-covid-19-vaccination-between-israel-and-palestine

Prof. Dr. Pınar Okyay; halk sağlığı doktorudur, Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesidir. 2016-18 döneminde Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) Yönetim Kurulu üyesi; 2018 Kasım itibari ile Yönetim Kurulu başkanıdır. Sağlık Bakanlığı Covid-19 Bilim Kurulu üyesidir.

Bornova Anadolu Lisesi (1983); Ege Tıp Fakültesi (1989) ve Dokuz Eylül SBE Halk Sağlığı (1993) mezunudur. Sağlık ocağı hekimi, Sağlık Grup Başkan Yardımcısı, İstatistik Şube Müdürü, İl Kalite Güvence Koordinatörlüğü ve Üniversite Hastanesi başhekim yardımcısı olarak görev yapmıştır.

Epidemiyoloji, sağlık araştırma yöntemleri, araştırma ve yayın etiği, biyoistatistik ve kadın sağlığı ağırlıklı çalışmaktadır.

Yazarın Diğer Yazıları

Demografik dayanıklılık

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2023 neden hâlâ yapılamadı? Bu büyük araştırma her beş yılda bir bildim bileli yapılır. Daha fazla gecikmeden, hemen gerçekleştirilmelidir

1 Mayıs ve çocuk işçiliği

Dünya çapında her 10 çocuktan birinin çocuk işçiliği yaptığını biliyoruz. Hemen hemen yarısı ise sağlık ve güvenliklerini doğrudan tehlikeye atan tehlikeli işlerde çalıştırılıyorlar. Ülkemizde de halen 700 binden fazla çocuk ekonomik faaliyetlere katılıyor

Dünya Sağlık Günü 2024: Sağlık, bir insan hakkıdır

Dünya Sağlık Örgütü, bu yılki teması altında yönetimler için bir yol haritası da tanımlamış