İstanbul Mecidiyeköy’de Torunlar Center inşaatında 6 Eylül’de meydana gelen ve 10 işçinin ölümüyle sonuçlanan asansör kazasına ilişkin nihai bilirkişi raporu tamamlandı. İstanbul Cumhuriyet Başsavcılığı’na ulaşan 7 uzmanın imzasını taşıyan 12 sayfalık raporda asansör firması Geda Major ve Torunlar şirketi asli kusurlu, iş güvenliği firması ve uzmanları da tali kusurlu bulundu.
Milliyet’ten Musa Kesler’in haberine göre, raporda 29 Mayıs’ta meydana gelen ilk asansör kazasından sonra uzmanların uyarı dolu mail (e-posta) trafiği de ayrıntılarıyla yer aldı. İnşaat yetkililerinin asansör firmasına gönderdiği bir mail’de “Asansörler 20 gündür switch (fren sistemi) kontrolü olmadan ve kapıları açık olarak hareket ediyor. Meydana gelen arızalar tarafınızın sahaya getirmekten imtina ettiği malzemelerden kaynaklanıyor” ifadeleri yer aldı.
Raporda bu durum inşaat ve asansör firmaları yetkililerinin arızayı bilmelerine rağmen asansörlerin çalıştırılmaya devam ettiğinin delili olarak gösterildi. Raporda kaza sırasında asansör görevlisinin kim olduğunun tespit edilemediği, inşaatta eğitimli 16 asansör görevlisi çalıştırılması gerekirken sadece üç kişi görevlendirildiği, bu çalışanlara eğitim verildiğine dair herhangi bir belge sunulamadığı da vurgulandı.
Kazanın nedeni ‘Switch’
Soruşturma dosyasına giren raporun ‘teknik açıklamalar’ bölümünde kazanın nedeni olarak ‘nihai sınır kesici’ (Final Limit Switch) adlı emniyet-fren sisteminin çalışmamış olması gösterildi. Kaza anında sistemin çalışmadığı, çalışmama nedeninin ise kesin olarak tespit edilemediği belirtildi.
‘Sistem gözden geçirilsin’
Raporda asansörlerde daha önce meydana gelen kaza ve arızalara dair ilgililer arasında geçen mail trafiği de yer verildi. Bu kayıtlara göre 29 Mayıs’ta içinde 14 kişi bulunan asansör 29 Mayıs Perşembe günü 12.30’da kaza yaptı. Kaza sırasında fren sistemi çalışmadı. ISG (İş Sağlığı ve Güvenliği Uzmanı) sorumlusu Haluk Okur kazayla ilgili şu kaydı tuttu: “A1 blokta bulunan yük asansörü B2 katından B4 katına düşmüştür. Düşme sırasında asansörde 13 işçi ve bir asansör görevlisi bulunmakla birlikte kaza kapı açık olduğu sırada gerçekleşmiştir. Olay asansör içine çalışanların binmesi sırasında teknik bir arızadan dolayı sistemin boşalması ile birlikte frenleme sistemlerinin hiçbirinin devreye girmemesi veya etkili olmaması sonucu meydana gelmiştir. Bu tür hataların ciddi bir iş kazasına dönüşmemesi için sistemin tekrar gözden geçirilmesi veya yenilenmesi uygun olacaktır.”
‘Hepsinde arıza var’
Bu olayın ardından 8 Ağustos’ta iş güvenliği uzmanı Emre Öz, Torunlar firmasına şu tebligatı yaptı: “Personel ve yük asansörleri tüm bloklarda switch arızası gözlemlenmiştir. Kapıların açık olduğu konumda dahi çalıştığı gözlemlenmiştir. Kat kalibrasyonlarının uygun olmadığı, durması gereken kat döşemesinin yaklaşık 15 cm üstünde veya altında durduğu tespit edilmiştir. Bu hususların giderilmesi için gereğinin yapılması, ayrıca son Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı denetimlerinde de belirtilen asansörlerle ilgili yapılan iyileştirme çalışmalarının daimi kontrolü yetkililerce sağlanmalıdır.”
‘Asansör firması kontrol yapmadı’
Raporda ‘Asli Kusurlu’ olduğu belirtilen asansör firması Geda Major’un kusurları şöyle sıralandı:
Asansörden sorumlu olan çalışanlara yeterli eğitim verilmedi. Ne tür eğitimler verildiğine dair belgeler bilirkişi heyetine sunulmadı.
Asansör montaj, bakım ve diğer çalışmalarla ilgili bir risk değerlendirmesi yapılmadı.
Gerekli ve düzenli kontroller yapılmadı. Kaza sırasında asansör görevlisinin kim olduğu tespit edilemedi.
Kazadan önce gerekli kontroller yapılsa arıza tespit edilebilir ve kaza önlenebilirdi.
Yapılan sözleşmeye göre asansörlerle ilgili 12 personele eğitim vermesi gerekirken sadece 3 personele eğitim verildi.
Asıl işveren eğitim almamış personelin asansör kullanıcısı olarak görev yapmasına izin verdi.
Aynı firmadan altı adet asansör kiralandı. Bu asansörlerdeki elektrik-mekanik sorunların sürekli tekrar ettiği tespit edildi. Nihai sınır kesici (fren sistemi) çalışmadığı halde söz konusu asansörün çalışması durdurulmadı. Elektrik ve mekanik önlemlerin yetersiz olduğu asansörler firma tarafından kontrol edilmediği gibi asıl işveren tarafından da “elim neticelerinin farkında olunmasına rağmen” bu vaziyette kullanımına göz yumuldu.
Asansör firmasından risk analizi istenmedi. Risk tedbirlerinin uygulanıp uygulanmadığı kontrol edilmedi.
Asansörü düzenli aralıklarla tüm parçaların işlevsel olup olmadığı, arıza olup olmadığını kontrol etmedi.
Yapılan incelemeler sonucunda durum “hayati ve yakın” tehlike arz ettiği halde iş güvenliği uzmanının geçen zaman içinde Çalışma ve İş Kurumu Müdürlüğü’ne bildirimde bulunmadı.
‘Gerekli takip yapılmadı’
NCA adlı bu firmanın uzmanları daha önce tespit edilen arıza ve sorunları Onaylı Defter’e kayıt aldı. Bu durum Çalışma ve İş Kurumu Bölge Müdürlüğü’ne iletilmesi gerekirken bu yapılmadı.
Asansör montaj çalışmasından önce talep edilmesi gereken risk değerlendirmesi talep edilmedi. Söz konusu projede iş güvenliği uzmanı, iş güvenliği mühendisi, gözlemci gibi 22 personeli bulunmasına rağmen gerekli takip ve koordinasyon sorumluluğu yerine getirilmedi.
İş güvenliği eğitimleri İş Yeri Hekimi tarafından verilmesi gerekirken, bu eğitim sadece iş güvenliği uzmanı tarafından verildi.
‘20 gündür arızalıydı’
Raporda, kazadan bir ay önce 12 Ağustos’ta Torun Center Projesi Planlama ve Maliyet Kontrol sorumlusu Levent Çelik’in asansör firmasının Pazarlama ve Satış Müdürü Ümit Savul’a gönderdiği şu mail de yer aldı: “Meydana gelen arızalar tarafınızın sahaya getirmekten imtina ettiği malzemelerden kaynaklanmaktadır. Geçici çözümlerle asansör çalıştırılmakta, ancak kısa sürede yine arıza vermektedir. Asansörler yaklaşık 20 gündür switch kontrolü olmadan çalışmakta, kapılar açık olarak asansör hareket etmektedir.” Rapora göre kazadan hemen sonra mevzuat gereği projede bulunması gereken iş güvenliğine dair belgeler (kazadan 4 gün sonra) 10 Eylül’de teslim edildi.
