Hendek’te havai fişek üretim tesisinde geçen yıl yaşanan facia konusuna devam ediyorum.

Firma sahibi Yaşar Coşkun’un tutukluluğuna devam kararı verilen yargılama dosyasına hafta başında bir belge daha girdi.

Bu belge, mahkemenin isteği üzerine göreve başlayan ikinci bilirkişi heyetinin hazırladığı yeni bilirkişi raporuydu.

Makine, kimya, inşaat, elektrik – elektronik ve bilgisayar mühendislerinden oluşan yedi kişilik yeni bilirkişi heyeti, 128 sayfalık raporlarını hazırlayıp mahkemeye sundu.

Yargılama kapsamında mahkemece geçen yıl 11 kişilik bilirkişi heyeti oluşturulup 200 sayfalık rapor hazırlatılmıştı.

Ancak, yargılamada ortaya çıkan yeni gelişmeler sebebiyle yeniden bir rapor hazırlatılması gerekti. Bu konuda karar alan mahkemenin talebi doğrultusunda bir kez daha bilirkişi heyeti oluşturulup rapor düzenletildi.

Raporu olduğu şekliyle aktarmak mümkün değil ne yazık ki. Fakat önemli bölümlerini paylaşarak ihmallerden kaynaklanan facianın nasıl geldiğini bir kez daha ortaya koyacağım.

110 ton patlayıcı bulunan deponun risk analizi

Bilirkişi raporuna göre; yedi kişinin yaşamını yitirdiği, 108 kişinin yaralandığı faciada ortaya yeni çıkan ihmaller özetle şöyle:

* İçinde 110 ton patlayıcı madde bulunan depo binası dâhil edilecek şekilde iş yeri bina ve eklentilerinin tamamına yönelik, özellikle misket laboratuvarındaki çalışmalarla ilgili ayrıntılı risk değerlendirmesi yapılmadı.

* Çin Mahallesi misket laboratuvarı ve bu mahallede yer alan bütün depolarda patlamaya sebep olabilecek hangi tür kıvılcım kaynaklarının bulunduğu ve bunların aktif hale gelip gelmeyeceğine yönelik herhangi bir değerlendirme yapılmadı.

* Sıcak yüzeylerin patlayıcı maddeleri patlatmaya erişecek ısıl değere ulaşıp ulaşmayacağının tespit ve kontrolü gerekir. Buna karşın, misket laboratuvarı ve depolarda sıcaklık değerlerinin takip edildiğine yönelik herhangi bir bilgi, belge, veri, kayıt bulunamadı.

Yasal sınırdan fazla patlayıcı

* Üretilen malzeme bileşenlerinin ilgili üretim alanında olması gereken miktardan fazla miktarda bulunduruldu. Üretim alanları ve depolarda yasal sınırın üzerinde patlayıcı madde bulunduruldu. Bu malzeme miktarına yönelik sağlıklı ve planlı bir takip sistemi oluşturulmadı.

* Depolarda aşırı yığılma oldu. Depolama işlemi plansız, düzensiz ve dağınık şekildeydi. Her üretim biriminde günlük bulundurulması gereken madde miktarının ne kadar olması yönünde herhangi bir çalışma, plan ve etkin denetim ve gözetim yoktu.

* Havalandırma amaçlı kullanılması gereken sızdırmaz aspiratörler yok. Aspiratörler patlama ve kıvılcım güvenlikli sisteme uygun değil. Fan hareketinden kaynaklanacak kıvılcım çıkarma ve statik elektrik olasılığı göz ardı edildi.

Sorunlu elektrik tesisatı

* İşyerinin bazı alanlarının elektrik tesisatları, güvenli çalışmayı sağlayacak şekilde kurulmadı, yeterli izolasyon yok.

* Tüm çalışanlara verilmesi gereken anti-statik koruyucu malzeme, tüm çalışanlara verilmedi.

* Misket laboratuvarı ve depolarda, hangi tür elektrikli ekipmanların yer aldığı, bunların patlamaya sebep olacak şekilde birer kıvılcım ve kaynağı olup olmadığı, bu ekipmanların patlama ve kıvılcım güvenlikli şekilde tesis edilip edilmediği, güvensiz bir durum teşkil etmeyecek tesisat kurulum ve kullanımının uygunluğuna yönelik herhangi bir değerlendirme yapılmadı.

* Tüm binalarda ve misket laboratuvarında kullanılan makine ve tezgâh, el aletleri ve diğer aksamın kıvılcım çıkarmayacak malzemeden yapılmış olması ve bunların hareketli ve demir çelik malzemeden yapılmış bölümlerinin patlayıcı madde ve artıkları ile temasını önlemek için tedbir alınmadı.

* İlk patlamanın yaşandığı misket laboratuvarında, zeminin statik elektrik yüklemelerini engellemeye yönelik anti statik malzeme ile kaplı olup olmadığı değerlendirmeye alınmadı.

Gerçekleşmeyen güvenlik tatbikatları

* Acil durum eylem planı ve tahliyeler konusunda, fabrikada acil durum toplanma noktasının bulunmadığı, bu amaçla başka bir fabrikanın bahçesi belirlendi. Yıllık yapılması gereken zorunlu tatbikatlar yapılmadı. İş sağlığı ve güvenliği konusundaki defter ve tutanaklar usulüne uygun tutulmadı.

* Gerekli olan büyük kaza senaryo dokümanı ve güvenlik raporu hazırlanmadı.

* Kosova’ya ihraç amacıyla üretilen “muska” adlı ürün hakkında formül defterinde malzeme isminin yer almadığı, hangi bileşenlerden oluştuğunu gösteren herhangi bir bilgi veya belge bulunamadı. Patlayıcı depo giriş-çıkış kayıtlarında da muska kaydının tutulmadığı görüldü.

Korunaklı alan yerine güneş altında kurutulan ürünler

* Muska adlı ürünle birlikte bazı patlayıcı malzemelerin kurutması açık havada güneş altında yapıldı. Güneşten kaynaklı aşırı ısıya maruz kalma olasılığı değerlendirilmedi.

* Firmada iş sağlığı ve güvenliği uzmanı olarak görev yapan personelin Çin Mahallesi’ne yönelik herhangi bir tespit ve önerisinin bulunmadığı belirlendi.

Yasal zorunluluğa uymayan duvarlar

* Patlamanın başlamasına etkisi olmasa da patlamadan sonra çalışanların patlamadan olumsuz etkilenmesini sağlayacak sığınak inşa edilmedi.

* Çin Mahallesi’nin çevresindeki “kalkan duvarları” yasal zorunluluğa uygun olarak inşa edilmedi.

* Üretimde kullanılan kimi kimyasal maddelerin muhafazası için gereken özel bölüm fabrika sahiplerince yapılmadı. Söz konusu patlayıcı ve parlayıcı maddeler, Çin Mahallesi’ndeki boş odada korundu.

Patronlar asli kusurlu

Bilirkişi heyeti, rapordaki tespitler ışığında fabrikanın sahibi Ali Rıza Coşkun ile Yaşar Coşkun’u “asli kusurlu” olarak tanımladı.

Heyet, faciada adı geçen diğer yöneticileri ise “tali kusurlu” olarak belirledi.

 

*          *          *

 

Uzmanların tespitleri ortada.

İlk bilirkişi raporunda ortaya konulan ve faciaya davet çıkaran eksikliklerin üzerine ikinci raporla yenileri geldi.

Nereden bakılırsa bakılsın, facia göz göre göre geldi.

Canlar yitirildi, yaralandı. Kimisi uzuvlarını kaybedip engelli oldu.

Fabrikanın patronu Yaşar Coşkun, dosyada yer alan ifadesinde MÜSİAD Başkanı olmasına dolayı işlerinin yoğun olduğunu, fabrikayla ilgilenemediğini ve yöneticiler aracılığıyla fabrikanın faaliyet gösterdiğini açıklıyor.

Hal böyle olunca, sürecin faciayla sonuçlanması kaçınılmaz oluyor!

Umalım ki, bu facia son olsun…