Geçen hafta gazetelerde “ D vitamini ilacı bulunamıyor” başlığı ile verilen haberlerden ülkemizde başta D vitamini ampulü (1 ampulde 300.000 ünite D vitamini vardır) olmak üzere D vitamini ilaçlarının kullanımında artış olduğunu, tek üretici firma olması ve ilacın çok ucuz olması gibi nedenlerle de üretimin ihtiyacı karşılamadığını öğreniyoruz (http://t24.com.tr/haber/d-vitamini-ilaci-bulunamiyor,286991). Esas çarpıcı olan ise bir eczacının “...bu yıl çocuk yaşlı fark etmeksizin doktorlar daha çok D vitamini yazmaya başladı. Bu kış, grip ilaçları kadar devit-3 sattığımı söyleyebilirim” şeklindeki sözleri. Uzun süredir D vitamini eksikliğinin önlenmesine emek veren bir öğretim üyesi/hekim olarak D vitamininin “popüler” bir vitamin haline geldiğini, otizm, kanser, diyabet, obezite gibi bir çok hastalıkla D vitamini eksikliği arasında abartılı bir ilişki kurulduğunu, rutin izlemde D vitamini düzeyi bakmanın bir “sağlık trendi” haline geldiğini biliyordum ama grip ilaçları kadar sık satılması bana da sürpriz oldu. Bu haberin gerçeği yansıttığını, bir çok konuda olduğu gibi D vitamini eksikliği tanısı koymada ve buna bağlı olarak D vitamini kullanımında abartılı bir artış olduğunu, bunun da daha önceki yazılarda değindiğimiz sağlıkla ilgili bilgi karmaşası ve yüzeysel/ticari sağlık hizmeti/hekimlik uygulamalarına bağlı olduğunu söyleyebiliriz. Bu haberle ilgili olarak aradığım Sakarya’da çalışan bir eczacı arkadaşım kendisinin de ayda bir tane D vitamini ampulü içtiğini, özellikle fizik tedavi hekimlerinin, “kemik erimesini” önlemek amacıyla bir çok sağlıklı kişiye bu tedaviyi önerdiklerini, benzer şekilde Ankara’da çalışan başka bir eczacı arkadaşım ise “ Son aylarda D vitamini damlası ve ampulü taleplerine yetişemez hale geldiğini” söyledi.
Öte yandan ülkemiz son yıllarda özellikle bebeklik döneminde D vitamini eksikliğinin önlenmesi ve gebelerde D vitamini desteği konusunda başarılı programlar yürüten bir ülke. Bu yazıda D vitamini ile ilgili bilgileri özetleyerek, konuyu gerçek boyutları ile anlatmaya çalışacağız.
D vitamini nasıl bir vitamindir?
Vitaminlerin hemen hepsi besinlerle alınır ve kan yapımından, enfeksiyonlardan korunmaya; büyüme ve gelişmeden, pıhtılaşma faktörlerinin sentezine kadar bir çok işlevi sessizce yerine getirirler. Genel olarak vitaminlerin şiddetli eksikliği durumlarında biraz eski zamanlarda kalan (Skorbüt, Beriberi gibi) hastalık tabloları oluşur. Öte yandan, sanıldığının aksine, vitaminlerin gereğinden fazla alınmasının insan sağlığına ek bir yararı yoktur.
Vitaminler içinde D vitamini özel bir yere sahiptir; çünkü D vitamini ihtiyacı büyük ölçüde ultraviyole ışınları etkisi ile deride sentez edilerek karşılanır. Deride sentez edilen D vitamini, karaciğer ve böbreklerde arka arkaya iki kez işlemden geçerek (“hidroksillenerek”) aktif hale gelir. Bu arada ise sentez edilen D vitamininin bir kısmı başta yağ dokusunda olmak üzere depolanır. Genel olarak insanın 3-4 ay yetecek kadar D vitamini depolayabildiği bilinmektedir.
D vitamini ile insan sağlığı arasındaki ilişki, 1900’lerin başında “raşitizm” diye bilinen kemik hastalığının tedavisinde D vitamininden zengin balık yağının etkili olduğunun gözlenmesi ile kurulmuştur. Raşitizm, büyümenin en hızlı olduğu ilk 1 yaşta daha çok görülen ve kemiklerin çimentosunu oluşturan kalsiyum ve fosforun eksik olmasına bağlı bir hastalıktır. D vitamini bağırsaklardan kalsiyum ve fosfor emilimiz için gerekli olduğundan eksikliğinden çocuklarda “raşitizm”, erişkinlerde ise “osteomalazi meydana gelir. Raşitizm, “İngiliz hastalığı” olarak da bilinir; çünkü sanayi devrimi sırasında bol yağışlı (güneşsiz) İngiltere iklimine hava kirliliğinin eklenmesi ile çocuklarda “raşitizm” yaygın bir hastalık haline gelmiştir. Başta Avrupa ülkeleri olmak üzere bir çok ülke bu yüzyılın başından itibaren ekmek, süt gibi besinleri D vitamini ile zenginleştirerek ve güneşlenmeyi teşvik ederek raşitizm hastalığını sorun olmaktan çıkarmıştır.
D vitamini son yıllarda niçin “popüler” oldu?
Son yıllarda D vitamininin “popüler” olması, raşitizm sıklığındaki yeni bir artıştan değil, D vitamininin kemik dışı etkilerine olan ilginin artmasından kaynaklanmıştır. D vitamininin esas etki yeri olan bağırsaklar yanında meme, kemik iliği, sinir hücreleri, bağışıklık sistemi gibi bir çok dokuda reseptörü vardır ve bazı çalışmalarda 230 civarında genin çalışmasında D vitamininin rolü olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda dikkatler D vitamininin kemik dışı etkilerine yoğunlaşmış ve kanser başta olmak üzere bir çok hastalık ile D vitamini arasında ilişki kuran çok sayıda araştırma adeta tıp dergilerini “istila etmiştir”. Bunun yanında erişkinler ve çocuklar için yetersizlik, eksiklik ve normal D vitamini düzeyi için “eşik değerler” konusunda da tartışmalar yoğunlaşmıştır.
Özellikle ABD’de bazı araştırmacılar (bunların başında Dr. Michael F. Holick gelmektedir), D vitamini eksikliğinin ağır formlarında raşitizm gibi kemik hastalıklarının ortaya çıktığını, daha hafif eksikliklerinde ise kemik dışı dokularda hastalıklara eğilimin arttığını ileri sürmektedir. Bu tür yayınlar, D vitamini düzeyi 30 ng/ml altına düşünce risklerin başladığını sıklıkla vurgulayarak toplumda endişe yaratmışlar ve sağlıklı kişileri D vitamini düzeylerini izlemeye ve yüksek doz D vitamini kullanmaya teşvik etmişlerdir. Bu hekimler, yazılarında başta bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi olmak üzere D vitaminin “ her derde deva” olduğu izlenimi vermektedir (http://vitamindhealth.org/). Benzer konuşmaların daha yaygın bir şekilde ülkemizde de yapıldığını biliyoruz. Bu tür konuşmalar ülkemizde de son 5-6 yılda “D vitamini düzeyi baktırma” ve “ D vitamini ampulü” içme modasına ön ayak olmuştur (https://www.youtube.com/watch?v=fQABYAy3vXk).
D vitamininin kemik dışındaki etkileri için yüksek dozlarda D vitamini almaya gerek var mı?
ABD’de günlük olarak alınması gereken besin ögeleri ve vitamin miktarlarını belirleyen ve çok güvenilir bir kurum olan Institute of Medicine (IOM)’ye göre kemik sağlığı açısından D vitamini düzeyini 20 ng/ml civarında tutmak yeterlidir. Bunun için ilk 1 yaşta günde 400 IU, 1-71 yaş arasında 600, >71 yaşlarda 800 IU D vitamini gereklidir. Kanser, kalp damar hastalıkları, diyabet gibi iskelet dışı hastalıklar ile D vitamini arasında ilişki kuran araştırmaların sonuçları birbirini tutmamaktadır ve neden-sonuç ilişkisi ölçütlerini karşılamamaktadır. Bu hastalıklar için ayrı bir D vitamini düzeyi belirlemeye veya daha fazla D vitamini almaya gerek yoktur. Buna karşın Amerikan Endokrin Birliği, önerilen dozlarla iskelet dışı etkilerin sağlanıp sağlanamayacağı bilinmediğini, D vitamini düzeyini>30 ng/ml tutmak için >1000 IU/gün D vitamini almak ve obez çocuk ve erişkinlere ise en az 2-3 kat daha fazla D vitamini vermek gerektiği üzerinde durmaktadır. D vitamini kullanımın abartılı artışında medyanın bu konuyu işleyen yayınları kadar Amerikan Endokrin Birliği’nin önerileri de etkili olmuştur.
IOM uzmanları, yakın zamanda ve bir kez daha, D vitamini düzeyini >20 ng üzerine çıkarmanın ek bir yararının olmadığını, çünkü 12-16 ng/ml arasında kemik sağlığı ile ilgili etkilerin plato çizdiğini, D vitamini<20 ng/ml olan bütün vakaları eksiklik olarak kabul etmeye gerek olmadığını, D vitamini>30 ng/ml değerini “arzulanan” eşik değer olarak belirtmenin doğru olmadığını ve son olarak obezlere ve diğer risk altındaki gruplara daha yüksek D vitamini vermeye gerek olmadığını ısrarla vurgulamaktadır. Dünyada D vitamini konusuna bilimsel veriler ışığında yaklaşan uzmanların hemen hepsi, IOM ile benzer düşüncelere sahiptir ve D vitamini düzeyini 20 ng/ml üzerine yükseltmek için yüksek dozda D vitamini vermeye gerek olmadığını savunmaktadır. Yine son yıllarda çok sayıda araştırmanın verilerinin analizine dayanan yayınlarda (“meta-analiz çalışmaları”) D vitamini desteğinin ileri yaşlarda kemik kırığı sıklığında bir azalma sağlamadığı veya D vitamini ile örneğin Tip 2 diyabet gibi hastalıkların gelişimi arasında bir ilişki olmadığı da gösterilmiştir.
Rutin sağlık izleminde D vitamini bakmaya gerek var mı? D vitamini ampulü içmek gerekli mi?
Genel olarak D vitamini eksikliği şiddetli olduğunda, yani serum düzeyi 10 ng/ml ve altına indiğinde kemik metabolizması bozulmakta ve çocuklarda raşitizm, erişkinlerde osteomalazi olarak bilinen hastalıklar oluşmaktadır. Ülkemizde 2005’den beri bütün bebeklere doğumdan itibaren günde 400 ünite (3 damla) D vitamini ücretsiz olarak verilmekte ve bu şekilde bebeklerdeki D vitamini eksikliği büyük ölçüde önlenmiş bulunmaktadır. Bebeklik ve çocukluk döneminde rutin izlemde D vitamini düzeyine bakmaya ve D vitamini düşük diye yüksek doz D vitamini vermeye kesin olarak gerek yoktur.
Erişkinlerde ise D vitamini düzeyi 10 ng/ml ve altına düştüğü zaman başta omurgalarda olmak üzere yaygın kemik ağrıları ve kas güçsüzlüğü olmaktadır. Buna neden olan “osteomalazi” hastalığının tanı ve tedavisi endokrin uzmanları tarafından yapılmaktadır. Dolayısıyla 40 yaş üzerinde kan şekeri kontrolü yapar gibi sağlıklı kişilerde rutin olarak D vitamini düzeyi bakmaya gerek olmadığı gibi yalnızca D vitamini düzeyi düşük/eksik (20 ng/ml altında) diye yüksek doz D vitamini vermeye/almaya, yani gelişigüzel D vitamini ampulü içmeye de gerek yoktur. Çünkü kan D vitamini düzeyi yalnızca biyokimyasal bir bilgidir ve yakın zamanda ABD’de yaşayan siyahlarda kan D vitamini düzeyi düşüklüğünün esas etkili form olan “serbest D vitamini düzeyi” düşüklüğü anlamına gelmediği gösterilmiştir. Benzer durum obezler için de geçerlidir. Bir çok araştırma obez çocuklarda D vitamini düzeyinin geçici olarak düşük ölçülebildiğini ve bunun bir klinik anlamı olmadığını göstermektedir. Dolayısıyla sağlıklı bir kişiye yalnızca kan D vitamini düzeyi düşüklüğünü dikkate alarak yüksek doz D vitamini vermek yanlış bir uygulamadır.
Yüksek dozda D vitamini almanın (örneğin gelişigüzel D vitamini ampulü içmenin) zararları nedir?
Erişkinlerde D vitamini alımı için güvenli üst sınır günde 2000-2500, ilk yaşlarda ise 1000-1500 ünite civarındadır. Bu üst sınırlar yalnızca güvenlik için belirlenmiştir; bir başka söyleyişle bir hastalık olmadan D vitamini ampulü içmek, bir süre sonra kandaki D vitamini düzeylerini zararlı düzeylere çıkarabilir. Gereksiz ve yüksek dozda alınan D vitamini, kalsiyum yüksekliğine, ve böbreklerde kalsiyum çökmesine neden olur. Kan kalsiyum düzeyinin yükselmesi ayrıca iştahsızlık, halsizlik, kabızlık, reflü gibi bulgulara neden olmaktadır.
Ülkemizde geçmiş yıllarda çocuklarda gereksiz D vitamini kullanımı nedeniyle çok sayıda “ D vitamini zehirlenmesi” vakası görüldüğünü biliyoruz. Bu nedenle erişkinlerin de endokrin uzmanı reçetesi olmadan yüksek doz D vitamini kullanmasının benzer sakıncaları olabileceğini tahmin etmek zor değildir. Bu yazıyı hazırlarken konuştuğum erişkin endokrinoloji uzmanları son yıllarda D vitamini zehirlenmesi vakalarında bir artış olduğunu belirtmişlerdir. Sonuç olarak yüksek doz ve gelişigüzel D vitamini kullanımı masum bir uygulama değildir ve bu konuda ilgili uzmanlık dernekleri ve sağlık bakanlığının etkili girişimlerde bulunması gereklidir.
D vitamini ihtiyacını karşılamak için mutlaka ilaç olarak D vitamini almaya gerek var mı?
Normal bir yaşam sürdüren ve yeterli güneş ışığı alan insanlar günlük D vitamini ihtiyacını karşılayabilecekleri gibi 3-4 ay yetecek kadar D vitamini de depolayabilirler. Bununla birlikte son yıllarda kapalı yerlerde çalışmanın artması, güneş görmeyi azaltan giyinme tarzı, şehirlerdeki hava kirliliği gibi nedenlerle başta doğurganlık çağındaki kadınlar olmak üzere bazı riskli gruplarda % 80’lere varan oranda “ biyokimyasal ya da subklinik D vitamini eksikliği” görüldüğü bildirilmektedir. Bunun en doğrudan etkisi yeni doğan ve erken bebeklik döneminde D vitamin eksikliği riski yaratmasıdır. Bu nedenle bizim gibi ülkelerdeki bebeklere en az 1 yaşına kadar günde 3 damla (400 ünite) D vitamini ağızdan vermek gerekli ve yararlıdır. Daha sonraki yaşlarda günde 600, 70 yaş sonrasında ise 800 ünite D vitamini ihtiyacı vardır ki bunu güneşlenerek karşılamak mümkündür. Bununla birlikte başta sıkı şekilde örtünen kadınlar ve yaşlılar olmak üzere risk altındaki gruplara en fazla günde 800 ünite (6 damla) D vitamini ilaç olarak verilebilir. Daha yüksek dozlarda D vitamini ancak ilgili uzmanlar tarafından ve şiddetli D vitamini eksikliği durumlarında kullanılmalıdır.
Benzer nedenlerle kadınlara gebeliğin 3.ayından sonra ve süt verme döneminde günde1200 ünite ( 9 damla) kadar D vitamini verilmesi önerilmektedir. Yakın zamanda Sağlık Bakanlığı da gebe kadınlara ücretsiz D vitamini verilmesini sağlayan bir program başlatmıştır. Ülkemizde D vitamini popüler olmasına karşın gebelik döneminde kullanımıyla ilgili gereksiz çekincelerin hem gebeler hem de doktorlar arasında devam ettiğini görüyoruz. Oysa gebelerde D vitamini desteğinin anne ve bebeğe hiç bir zararı olmadığını tam tersine ikisinin de D vitamini eksikliğinin olumsuz etkilerinden korumak için verilmesi gerektiğini biliyoruz.
Çocuklarda D vitamini kullanımı ile ilgili başlıca yanlış tutumlar nelerdir?
Ülkemizde uzun yıllar D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm ilk iki yaşta sık görülen bir sorundu ve bu çocuklar yürüme ve diş çıkarma gecikmesi gibi bulgular gösteriyordu. Bu ilişki nedeniyle bazı aileler, eczacılar ve bazen de hekimler “erken yürüsün” ve “çabuk dişi çıksın” düşüncesiyle bebeklere D vitamini ampulü içirme eğilimi taşıdılar. Oysa bir bebeğe gereğinden fazla D vitamini vermenin erken yürüme ve diş çıkarma üzerine hiç bir etkisi yoktur. Bunun ötesinde bu yanlış tutumlar, “D vitamini zehirlenmesi” ve böbreklerde kalsiyum çökmesine neden olarak kalıcı zararlara neden olur.
D vitamini ile ilgili diğer bir yanlış uygulama, bacak eğriliği olan çocuklara yeterli inceleme yapılmadan yüksek doz D vitamini verilmesidir. D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm bacak eğriliğinin bir nedenidir ama tek nedeni değildir. Bacak eğriliği olan çocuklarda “ ailesel/fizyolojik bacak eğriliği”, genetik kemik hastalıkları gibi nedenler de söz konusu olabilir. Bu nedenle bacak eğriliği olan çocuklara gelişigüzel yüksek doz D vitamini verilmemeli, bu vakaların mutlaka bir çocuk endokrin uzmanınca muayenesi sağlanmalıdır. Son olarak yine ülkemizde bazı hekimler ilk aylarda çocukların “bıngıldakları”nın küçük olduğunu söyleyerek D vitaminini kesmektedir. Bu da yanlış bir uygulamadır. D vitamini eksikliğinde bıngıldak geç kapanır ama D vitamininin normal hatta yüksek dozlarının bıngıldağın küçük olmasına veya erken kapanmasına hiç bir etkisi yoktur.
Sonuç
Yazının başında değindiğimiz gazete haberine geri dönecek olursak, ülkemizde rutin izlemde kan D vitamini düzeyine bakmaya ve çeşitli hastalıkları önleme düşüncesi ile gelişigüzel D vitamini ampulü içmeye gerek yoktur. Ayrıca çocuklarda ve erişkinlerde yüksek doz D vitamini, “alkalen fosfataz” ve “paratiroid hormon” gibi ek ölçümler dikkate alınarak ve endokrinoloji uzmanları tarafından verilmelidir.
Okuma önerileri
ABD Institute of Medicine (IOM) Raporu
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3046611/?report=printable
Vitamin D eksikliği ve önlenmesi
http://akademikpersonel.kocaeli.edu.tr/shatun/sci/shatun11.01.2012_21.10.56sci.pdf
Gebelik döneminde D vitamini eksikliği
http://www.cshd.org.tr/csh/pdf/pdf_CSH_421.pdf
Sağlık Bakanlığı D vitamini Programı
Vitamin D intoksikasyonu (zehirlenmesi)
http://akademikpersonel.kocaeli.edu.tr/shatun/sci/shatun28.06.2012_23.59.35sci.pdf
Günümüzde D vitamini yetersizliği