Son 10 yılda dünyada ve ülkemizde D vitamini eksikliğine ve özellikle de D vitaminin kemik dokusu dışındaki dokulara (ve  genel olarak insan sağlığına) etkisi konularına abartılı denilebilecek bir ilgi  olduğu gözleniyor. Yakın zamanda yayınlanan ve İngiltere’deki 711718 çocuğun verilerine dayanan bir araştırmada, D vitamini eksikliği tanı sıklığının 2000 yılında 3,14/100.000’den, 2014’de 261/100.000’e çıktığı ve 2008-2014 arasında, nüfus artışının etkisi düzeltildikten sonra 15 kat bir artıştan söz edilebileceği bildirildi. Bu artışın bir sorun olarak D vitamini eksikliğinin artışından kaynaklanmadığı, bir başka deyişle bir D vitamini eksikliği pandemisi ile karşı karşıya olmadığımız; bunun yerine hekimlerin (diğer sağlık mesleği mensuplarının da) tanı ile ilgili davranışlarından ve rutin izlemde D vitamini tetkiki istemindeki artıştan kaynaklandığı, güvenilir kurumlar ve araştırmacılar tarafından dile getirilmektedir.

Ülkemizde ise, çocuklarda ve erişkinlerde D vitamini eksikliği tanı sıklığında yıllara göre değişimi gösteren ulusal ölçekli veri bulunmamakla birlikte ülke çapında hizmet veren güvenilir bir laboratuvarın Ocak 2011 - Aralık 2016 tarihleri arasında 110774 vakanın LC-MS/MS yöntemi ile bakılan 25OHD ölçümleri değerlendirildiğinde ortalama 25-OHD değeri arasında yıllara göre bir fark yoktur. Buna karşın “Intercontinental Marketing Services Health” (IMS Health) veri tabanından elde edilen bilgilere göre 2012 yılında ülkemizde 2.280.626 kutu D vitamini ampul ( içinde 300.000 ünite D vitamini vardır) satılırken, bu rakam, 2016’nın ilk 8 ayında ise 8.376.319 kutuya yükselmiştir.  Aynı sistemin verilerine göre 2015 yılında 8.754.753 kutu D vitamini ampul ilacının 925.734 kutusunun (neredeyse onda biri) reçeteli satıldığını, büyük çoğunluğunun ise reçetesiz kişilere tarafından alındığını göstermektedir.  Son 5 yılda ülkemizde D vitamini eksikliği ve ilgili durumlar bakımından önemli bir değişiklik olmadığı göz önüne alınırsa, bu artışların büyük ölçüde D vitaminini “her derde deva” olarak gösteren ve çok sık medya organlarında yer bulan hekimlerin konuşmalarından kaynaklandığını tahmin etmek zor değildir. Bu hekimlerin yol açabileceği zararlara ilişkin Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Derneği bir açıklama yapmak zorunda kalmış ve D vitamini konusundaki yanlış bilgilendirmelere dikkat çekmiştir.

Bu yazıda başta D vitamini durumunun değerlendirilmesi için önerilen eşik değerler ve gebelikten başlayarak yaşam boyu D vitamini kullanımı konusundaki öneriler olmak üzere sık sorulan sorulara cevap verilmesi amaçlanmıştır.

Son yıllarda D vitaminine olan ilgi nereden kaynaklanıyor? D vitamini  için normal eşik değerleri nedir?

 Son yıllarda D vitaminine olan ilgi ve  kullanımındaki artış, esas olarak D vitaminin iskelet dışındaki etkilerine olan ilgiden ve serum 25-OHD düzeyi ile ilgili normal eşik değer kargaşasından, özellikle de Amerikan Endokrin Birliği’nin serum 25-OHD düzeyini>30 ng/ml olmasını önermesinden kaynaklanıyor. Amerikan Endokrin Birliği’nin 2011 yılında yayınlanan klinik rehberinde  serum 25-OHD düzeyini >30 ng/ml çıkarmak için günde 1000 üniteden fazla D vitamini alınması gerektiği üzerinde duruluyor. Buna karşın ABD’de günlük besin, vitamin ve mineral alım miktarlarını belirleyen Institute of Medicine (IOM), arka arkaya yayınladığı rapor ve makalelerde, 25-OH düzeyini >20 ng üzerine çıkarmanın  D vitamininin, PTH süpresyonu, kalsiyum  emilimi, “düşme riski” vb. konularda ek bir yararının olmadığını, 25-OHD düzeyi 12-16 ng/ml arasında D vitamininin kemik sağlığı etkilerinin plato çizdiğini, 25-OHD<20 ng/ml olan bütün vakaları eksiklik olarak kabul etmeye gerek olmadığını, 25-OHD>30 ng/ml değerini “arzulanan” eşik değer olarak belirtmenin doğru olmadığını, obezlere ve diğer risk altındaki gruplara daha yüksek D vitamini vermeye gerek  olmadığını ısrarla vurguluyor. IOM D Vitamini Komitesi üyeleri, yakın zamanda tekrar bu konuya dönerek, hiç veya minimal güneş ışığı gören insanlarda  ilk 1 yaşta günde 400 ünite, 1-70 yaş arasında 600, daha ileri yaşlarda 800 ünite D vitamini almanın yeterli ve bu dozda D vitamin alan kişilerin % 97,5’inde  serum D vitamini düzeyini 16-20 ng/ml üzerine çıkarmanın mümkün olduğunun altını çizdiler. Yazarlar kendi raporlarında belirttikleri 20 ng/ml’in yanlış olarak bir eşik değer olarak yorumlandığını ve sanki   kemik sağlığının korunması için tüm toplumun serum D vitamini düzeyinin 20 ng/ml üzerine çıkarılması gibi yanlış bir sonuç çıkarıldığını, oysa toplumun  % 97,5’sinde gereken düzeyin 20 ng/ml ve altı olduğunu güçlü bir şekilde vurguluyorlar. Bu şekildeki yanlış yorumun toplum için eşik değeri 50 ng/ml düzeyine kadar çıkaracağını ve bunun için de zararlı etkiler için üst sınır olan günde 4000 ünite D vitamini alınmasının normal bir uygulama haline geleceğini ve bunun da riskli olduğunun altını çiziyorlar.

Bu bilgiler çerçevesinde çocuklarda ve erişkinlerde normal serum 25-OHD düzeyini 16-20 ng/ml aralığı olarak kabul etmek yeterli görünüyor.

D vitaminin iskelet dışı etkileri nasıl bir öneme sahip? Bunların gerçekleşmesi için ayrı bir  25-OHD eşik değeri  belirmeye gerek var mı?

D vitamininin esas etki yeri olan bağırsaklar yanında  meme, kemik iliği, sinir hücreleri, bağışıklık sistemi gibi  bir çok dokuda reseptörü vardır ve bazı çalışmalarda 230 civarında genin çalışmasında D vitamininin rolü olduğu  ileri sürülmektedir. Son yıllarda dikkatler D vitamininin kemik dışı etkilerine yoğunlaşmış ve kanser başta olmak üzere bir çok hastalık ile D vitamini arasında ilişki kuran çok sayıda araştırma adeta tıp dergilerini “istila etmiştir”. Bu araştırmaların büyük çoğunluğu korelasyon araştırması olup, neden-sonuç ilişkisi kriterlerini karşılamamaktadır.

Özellikle ABD’de  Michael F. Holick’in de içinde olduğu bazı araştırmacılar, D vitamini eksikliğinin ağır formlarında raşitizm gibi kemik hastalıklarının ortaya çıktığını, daha hafif eksikliklerinde ise kemik dışı dokularda hastalıklara eğilimin arttığını ileri sürmektedir. Bu tür yayınlar, D vitamini düzeyi 30 ng/ml altına düşünce risklerin başladığını sıklıkla vurgulayarak toplumda endişeye yol açmışlar ve sağlıklı kişileri D vitamini düzeylerini izlemeye ve yüksek doz D vitamini kullanmaya teşvik etmişlerdir. Buna karşın Vitamin D reseptörünün “nakavt” edildiği fare  çalışmalarından elde edilen bilgiler, D vitaminin kalsiyum emilimi ve kemik dokusu üzerine etkilerini tamamen doğrulamış, kemik dokusu dışındaki etkilerin ise belirgin olmadığını göstermiştir. Daha önce andığımız IOM, kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, otoimmün hastalıklar gibi iskelet dışı sorunlar ile D vitamini düzeyi arasında ilişki kuran araştırmaların sonuçlarının birbirleri ile tutarlı olmadığını ve bu hastalıklar için ayrı bir 25-OHD düzeyi belirlemeye veya daha fazla D vitamini almaya gerek olmadığını belirtmektedir. Klinik açıdan bakıldığında ise D vitamini eksikliğinin sık görüldüğü ülkelerde/bölgelerde/gruplarda D vitaminin iskelet dışı etkilerinden beklenen sorunlarda bir artış rapor edilmemekte, örneğin rikets geçiren çocuklarda daha sık Tip 1 diyabet görülmesi konusunda bir veri bulunmamaktadır. Uzun yıllardır D vitamini ile Tip 1 diyabet gelişmesi arasında bir ilişki olduğu neredeyse bir “klişe” haline gelmiş ve bu bilgi sık tekrarlandığı için doğru kabul edilmiştir. Yakın zamandan yayınlanan ve Finlandiya’da yapılan bir araştırma ise  Tip 1 diyabetle ilgili antikor pozitifliği ve klinik Tip 1 diyabet gelişimi ile serum 25OHD düzeyleri arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir.

Sonuç olarak, D vitaminin iskelet dışı etkileri konusundaki araştırmalar birbiri ile tutarlı veriler sunmamaktadır ve bu etkiler için serum 25-OHD düzeyini 30 ng/ml üzerine çıkarmak gerekli şeklindeki önerinin geçerliliği yoktur.

Total 25-OHD düzeyi gerçeğin tümünü gösteriyor mu? Obez çocuk ve adolesanlara yüksek doz D vitamini vermeye gerek var mı?

Total 25-OHD’nin yaklaşık % 80’i 1-2 günlük yarı ömrü olan Vitamin D Binding Protein (VDBP) ile taşınır ve VDBP’nin  negatif akut faz reaktanı olduğu, sepsis gibi durumlarda karaciğerdeki sentezinin azaldığı ve dolayısıyla total 25-OHD’nin de düşük ölçüldüğü bilinmektedir. Başka bir araştırmada ise ABD’deki siyah kadınlarda total 25-OHD düşüklüğünün, VDBP düşüklüğü ile ilişkili olduğu, dolayısıyla “bioavailable” D vitamini düzeyi bakımından siyah kadınlarla beyaz kadınların benzer bir durumda olduğu gösterilmiştir. Benzer şekilde obez çocuklarda da total 25-OHD düzeyinin düşüklüğüne karşın, “bioavailable” D vitamini düzeyinin normal olduğu ve insülin direnci ile VDBP arasında negatif bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise obez çocuklarda D vitamini ile insülin direnci parametreleri arasında bir ilişki bulunamamıştır.

Genel olarak obezlerde 25-OHD düzeyinin düşük olduğunu, kilo kaybı ile bu durumun düzeldiği ve D vitamini ihtiyaçlarının obez olmayanlardan farklı olmadığı bilinmektedir. Bu görüşler temelinde rutin olarak obezlerde serum D vitamini düzeyi  bakmaya gerek olmadığı gibi, 25-OHD düzeyleri düşük diye günde 400 IU’den daha yüksek dozlarda D vitamini vermeye gerek  yoktur.

Rutin sağlık izleminde D vitamini bakmaya gerek var mı? D vitamini ampulü içmek gerekli mi?          

Genel olarak D vitamini eksikliği  şiddetli olduğunda, yani serum 25-OHD düzeyi 10 ng/ml ve altına indiğinde kemik metabolizması bozulmakta ve çocuklarda raşitizm, erişkinlerde osteomalazi olarak bilinen hastalıklar oluşmaktadır. Ülkemizde 2005’den beri bütün bebeklere doğumdan itibaren  günde 400 ünite (3 damla) D vitamini ücretsiz olarak verilmekte ve  bu şekilde bebeklerdeki D vitamini eksikliği büyük ölçüde önlenmiş bulunmaktadır. Bebeklik ve çocukluk döneminde rutin izlemde D vitamini düzeyine bakmaya ve D vitamini düşük diye yüksek doz D vitamini vermeye kesin olarak gerek yoktur.

Erişkinlerde ise D vitamini düzeyi 10 ng/ml ve altına düştüğü zaman başta omurgalarda olmak üzere yaygın kemik ağrıları ve kas güçsüzlüğü olmaktadır. Buna neden olan “osteomalazi” hastalığının tanı ve tedavisi endokrin uzmanları tarafından yapılmaktadır. Dolayısıyla 40 yaş üzerinde kan şekeri kontrolü  yapar gibi sağlıklı kişilerde rutin olarak D vitamini düzeyi bakmaya gerek olmadığı gibi yalnızca D vitamini düzeyi düşük/eksik (20 ng/ml altında) diye yüksek doz D vitamini vermeye/almaya, yani gelişigüzel D vitamini ampulü içmeye de gerek yoktur.  Çünkü kan D vitamini düzeyi yalnızca biyokimyasal bir bilgidir ve hastalık tanısı koyabilmek için beraberinde serum alkalen fosfataz (ALP) ve paratiroid hormon (PTH) düzeylerine de bakmak ve klinik/radyolojik bulgular ile birlikte karar vermek gereklidir. Dolayısıyla sağlıklı bir kişiye yalnızca kan D vitamini düzeyi düşüklüğünü dikkate alarak yüksek doz D vitamini vermek yanlış bir uygulamadır.

D vitamini eksikliği tanımı değişti mi? Tedavi dozunda D vitamini kimlere verelim? Bu karar için serum 25-OHD düzeyi yeterli mi?

D vitamini eksikliği için kullanılan eşik değerler çocuklarda ve erişkinlerde farklılık göstermekle birlikte bir çok hekim  20 ng/ml altındaki değerleri eksiklik olarak yorumlama eğilimindedir. Oysa çocuklarda eksiklik sınırı 12 ng/ml’dir; 12-20 arası yetersizlik, 20-50 ng/ml arası  normal değer olarak kabul edilmektedir. Endocrine Society’nin 2011 tarihli klinik rehberinde ise 20 ng/ml’in altı eksiklik, 20-30 mg/ml arası ise yetersizlik olarak tanımlanmakta ve bu öneri yüksek doz D vitamini kullanımına zemin hazırlamaktadır. Benzer öneriler ülkemizdeki erişkin Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği  rehberlerinde de bulunmakta ve serum 25-OHD düzeyi <20 ng/ml altında ise “ D vitamini yüklemesi” yapılması önerilmektedir. Buna karşın daha önce belirttiğimiz gibi IOM grubu, serum D vitamini düzeyinin 16-20 arasında olmasını ve bunu sağlamak için de çeşitli kaynaklardan günde 400 IU D vitamini alımını yeterli görmektedir. Benzer şekilde CDC’nin ABD’de D vitamini durumunu analiz eden raporunda eksiklik sınırı olarak 12 ng/ml alınmış ve 50 ng/ml üzeri “muhtemel zararlı sınır” olarak belirtilmiştir.

Bunun ötesinde tedavi dozunda ( 3 aydan büyük çocuklarda 3-12 ay arasında tek doz 50.000 IU, 12 ay-12 yaş arasında 150.000 IU ve >12 yaş 300.000 IU ağızdan) D vitamini verilmesi için mutlaka ALP ve/veya PTH yüksekliği aranması gerekmektedir. Dolayısıyla çocuklarda  ve erişkinlerde yalnızca serum D vitamini düzeyine göre yukarında belirtilen dozlarda bir defada  “ D vitamini yüklemesi” (veya  günde 2.000-6.000 IU yüksek doz  D vitamini verilmesi) yapılması doğru değildir.

Yaşam boyu günlük D vitamini ihtiyacı ne kadar? Gebelik döneminde D vitamini desteğine ihtiyaç var mı?

Yaşam boyu günlük D vitamini ihtiyacı  ABD’deki IOM isimli kuruluş  tarafından düzenli aralıklarla güncellenmektedir. Bu güncellemeler, hedef toplumun  en az % 97,5’uğunun ihtiyacını karşılayan miktar-  Recommended Dietary Allowance ( RDA) – ve günde herhangi bir risk oluşturmadan alınabilen maksimum miktar- Upper Intake Level (UL)- kapsamaktadır. En son güncelleme 2011 yapılmış ve buna göre D vitamini için RDA ilk yaş 400 IU ( ilk 6 ayda UL: 1000, 6 ay-1 yaş arası 1500 IU),  1-71 yaş için 600 IU ( UL: 1-3 yaş için 2500, 4-8 yaş için 3000, sonrası için 4000 IU), 71 yaş sonrası için ise 800 IU olarak belirlenmiştir. Aynı kuruluşun gebelik dönemi için önerdiği miktar ise 600 IU/gün’dür (UL:4000 IU). Gebelik dönemindeki D vitamini desteği esas olarak yenidoğan dönemindeki geç hipokalseminin önlenmesi için önemlidir ve ülkemiz gibi maternal D vitamini eksikliğinin sık olduğu ülkelerde günde 1200 veya daha yüksek dozlar da önerilmektedir.

Ülkemizde 2005 yılından beri uygulanan D vitamini eksikliğinin önlenmesi programında  bebeklere yaşamın ilk gününden itibaren günde 400 IU, gebelik ve emzirme dönemindeki kadınlara ise günde 1200 IU D vitamini önerilmektedir. Genel olarak bebeklerde en az ilk 1 yaşına kadar, tercihen 3 yaşına kadar ağızdan damla şeklinde D vitamini  verilmesi yeterli görülmektedir. Bebeklerin 6 aydan sonra üzerlerinde yalnızca bez varken haftada 30 dk,  giyinik iken 2 saat güneş görmeleri de D vitamini ihtiyaçları bakımından önemlidir (24). Bu arada güneş kremleri ve camların D vitamini sentezini % 90’dan fazla oranda engellediğini akılda tutmak gereklidir.

Çocuklarda D vitamini kullanımı ile ilgili  başlıca yanlış tutumlar nelerdir?

Ülkemizde uzun yıllar D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm  ilk iki yaşta sık görülen bir sorundu ve bu çocuklar  yürüme ve diş çıkarma gecikmesi gibi bulgular gösteriyordu. Bu ilişki nedeniyle bazı aileler, eczacılar ve bazen de hekimler “erken yürüsün” ve “çabuk dişi çıksın” düşüncesiyle bebeklere D vitamini ampulü içirme eğilimi taşıdılar. Oysa bir bebeğe gereğinden fazla D vitamini vermenin erken yürüme ve diş çıkarma üzerine hiç bir etkisi yoktur. Bunun ötesinde bu yanlış tutumlar, “D vitamini zehirlenmesi” ve böbreklerde kalsiyum çökmesine neden olarak kalıcı zararlara neden olur.

D vitamini ile ilgili diğer bir yanlış uygulama,  bacak eğriliği olan çocuklara yeterli inceleme yapılmadan yüksek doz D vitamini verilmesidir. D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm bacak eğriliğinin bir nedenidir ama tek nedeni değildir. Bacak eğriliği olan çocuklarda “ ailesel/fizyolojik bacak eğriliği”, genetik kemik hastalıkları gibi nedenler de söz konusu olabilir. Bu nedenle bacak eğriliği olan çocuklara gelişigüzel  yüksek doz D vitamini verilmemeli, bu vakaların mutlaka bir çocuk endokrin uzmanınca muayenesi sağlanmalıdır. Son olarak yine ülkemizde bazı hekimler ilk aylarda çocukların “bıngıldakları”nın küçük olduğunu söyleyerek D vitaminini kesmektedir. Bu da yanlış  bir uygulamadır. D vitamini eksikliğinde bıngıldak geç kapanır ama  D vitamininin  normal hatta yüksek dozlarının bıngıldağın küçük olmasına veya erken kapanmasına hiç bir etkisi yoktur.