Haluk C. Çalışır - Kuvvet Lordoğlu
Yeni teknolojilerin hayatımızın her alanına girdiği bir dönemde yaşıyoruz. Sağlık hizmetleri bu konunun dışında kalamıyor. Bu konuda terminoloji de gelişmektedir. tele-tıp yeni kullanılmaya başlayan ve sağlık alanına dahil olan uygulamalardan sadece biri olarak görülmektedir. Bu yazının kısa bir amacı bulunmaktadır. tele-tıp alanındaki yeni gelişmelerin hekim ve sağlık çalışanlarının insan sağlığı başta olmak üzere çalışma hayatında ne gibi değişmeler yaratıyor ve bunların muhtemel sonuçlarını tartışmaya açabilmektir. Bu konuda farklı görüşler bulunmaktadır.
tele-tıp konusunda tanımlamayı yapan Dünya Sağlık Örgütü, mesafenin kritik bir faktör olduğu durumlarda, hastalık ve yaralanmaların tanısı, tedavisi ve korunması, araştırma ve sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi için bilgi ve iletişim tekniklerini kullanan sağlık profesyonelleri tarafından bireylerin ve toplumların yararı için sunulması olarak açıklamaktadır.[1]
Türkiye'de son yıllarda hastane ve acil servis başvurularında yaşanan artışlar, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde muayene süresini beş - altı dakikaya indirmiştir Bu kadar hızlı yapılan hasta muayenelerin gerçekçi olmadığı tabip odaları ve uzmanlık dernekleri tarafından belirtilmektedir. Kısa sürede yapılan muayene hem hasta açısından hem de hekimi tatmin edici düzeyde olmamaktadır.
Yaşanan yoğunluk karşısında uzaktan muayene olma ve tedavi sürecine başlanması bir seçenek olarak gündeme gelmektedir. Özellikle Hasta sayısının artışı, yoğun hastane başvuruları, uzun randevu süreleri, hastanelerde Covid-19 sürecinde hastalık bulaşma korkusu gibi nedenlerin uzaktan sağlık hizmeti sunumunu kolaylaştırdığı ve kullanımı yaygınlaştırdığını biliyoruz. Teknik olarak bu sürecin en yoğun kullanıldığı araç akıllı telefon uygulamaları ve WhatsApp ile yapılmaktadır.
Bu konuda Sağlık Bakanlığı 2022 yılında uzaktan sağlık hizmeti sunumunu düzenleyen, bir yönetmenlik yayımlamıştır[2]. Bu yönetmelik hükümlerine göre çok sayıda özel şirket ve hastane zincirinin, uzaktan sağlık sistemi alt yapısı kurmak için bakanlıktan gereken izinleri almışlardır.[3]
Bilindiği gibi mevcut iktidarının hayata geçirdiği "Sağlıkta Dönüşüm Programı" sonrasında sağlık hizmeti sunumunda özel sektörün payı kamu sektörüne göre giderek artmıştır. Bu bağlamda tele-tıp hizmetlerinin de özel sektör tarafından yaygın biçimde kullanıldığını görmekteyiz.
Bu konuda yapılan kısa bir araştırma halen faaliyette olan büyük bir hastane grubunun web sitesinde online görüşme seçeneği hakkında geniş bilgi verilmekte olduğu ve ilgili hastanenin çağrı merkezinden muayene koşulları aktarıldığı mesai saatleri içerisine görüşme randevusu verildiği görülmüştür. Nitekim Nisan 2023 itibarıyla uzman doktor muayenesi için 650 TL, profesör doktor için 1100 TL ücret talep edilmektedir. Uzaktan yapılan bu hizmet sonucu reçete yazılması gerektiği hallerde hastanın ilgili hekime bizzat gelmesi gerektiği anımsatılmıştır. Bu yüz yüze yapılan görüşme için uzman doktor muayene ücreti olan 1650 lira profesör doktor için 2350 lira ile farkının yatırılması istenmektedir. Bu hizmeti yapan başka özel hastane zincirlerinin çağrı merkezleri ile yapılan görüşmelerde benzer yanıtlar alınmıştır. Klinikte yüz yüze muayene için yapılan ödemenin yüzde 60-70'i oranında bir ücret talep edildiği, reçete yazılması gerektiğinde hastanın ilgili hastaneye giderek yeniden yüz yüze muayene ücreti farkının ödemesi gerekmektedir.
* * *
Görüleceği gibi tele-tıp uygulamalarında yönetmeliğe rağmen tek tip ve belirli bir standart bulunmamaktadır. Buradan hareket ederek, bu hizmetin sunulmasında ortaya çıkan olumlu ve olumsuz yönleri birlikte değerlendirmek ve çalışma hayatı açısından değerlendirmek gerekir.
Özellikle yatağa bağlı, evden hastaneye ulaşımı zor olan yaşlı, veya engelli hastaların ilaçlarının düzenlenmesi, bazı yan etkilerin yönetilmesi gereken durumlarda uzaktan hizmet sunumunun katkı sağladığı anlaşılmaktadır. Bu yönü ile tanısı konmuş ve tedavisi başlanılmış hastaların takibi, yani kullanılan ilaç vb. yöntemlerin doz ayarlanması kolaylık sağlayabilmektedir. Öte yandan sağlık kurumlarına olan fiziki talebin azalması oradan sağlanacak hizmetlerinde kalitesinde yükselmeyi de sağlayabilir.
Sağlık hizmetlerine erişiminde zorluk yaşanan kimi bölgelerde iklim nedeni yolları kapalı olan kırsal yörelerde erişim kolaylığı sağlanması söz konusu olabilmektedir.
Ancak sağlıkta uzaktan erişim olanağının dikkat çeken bir dizi olumsuzluğu da taşıdığını görmemiz gerekmektedir. Bu konuda özellikle tıp mesleğinin etik ilkeleri önemlidir. 1998 tarihinde toplanan TTB 47. Büyük Kongresinde kabul edilen Hekimlik Meslek Etik Kuralları arasında, Muayenesiz Tedavi Yasağı bölümünde "Hekim, acil vakalar gibi zorunlu durumlar dışında, hastasını bizzat muayene etmeden tedavisine başlayamaz." ifadesi ile hekimlik mesleğinin icrasında muayenenin önemine dikkat çekmektedir.
Günümüzde hastane idareleri tarafından hekimler beş-altı dakikada bir hasta bakacak şekilde poliklinik yapmaya zorlanmakta, hatta bazı koşullarda bu sürenin altında da hasta bakması talep edilebilmektedir. Kuşkusuz bu kadar kısa süreler içerisinde fizik muayene yapmak pek mümkün olamamaktadır. Bu durum aynı zamanda hekim emeğinin değersizleşmesine de neden olmaktadır. Oldukça kısa süreli olarak hasta ile konuşmaya, muayeneye fırsatın olmadığı için online bir görüşmenin eksik muayene pratiğine bir seçenek olarak görünebilmektedir. Ancak bu noktada ortaya çıkan başka bir sorun da, sürekli online görüşmeler ile takip edilen hastalarda bazı klinik bulguların gözden kaçabildiği ve bazı tıbbi hataların yaşanması neden olabilmektedir.
Bu uygulamanın aynı zamanda bir dizi olumsuz faktörü de barındırdığını düşünmekteyiz. Yani tele-tıp uygulaması esnasında temel olarak ortaya çıkan sakıncalara temas etmek gerekiyor.
Türkiye'de 30 Mart 2023 itibarı ile üç milyon üzerinde Suriyeli geçici koruma statüsünde göçmen ve ikamet izni verilen 1.3 milyon yabancı yaşamaktadır[4]. Bu veriler ötesinde kayıtsız olarak Türkiye'de bulunan çok sayıda göçmene ev sahipliği yapmaktadır. Bu grupların en başta dil bariyeri ve ekonomik nedenler olmak üzere var olan sağlık sistemine bile ulaşımında sorunlar yaşanmaktadır. Öte yandan bu grupların gerek yüz yüze gerekse de uzaktan sağlık hizmetine ulaşımlarında güçlüklerle karşılaşacakları hatta uzaktan sağlık sistemlerine ulaşacak teknolojik cihaz ve internet bağlantısı olanaklarından da yoksun olduklarını hesaplamak gerekmektedir.
Önemli sorunlardan birisi de kişisel verilerin güvenliği konusudur. Hastanın mahremiyetini korumak da hekimin temel sorumluluklarından birisidir. Tıbbi deontoloji tüzüğünde Madde 4'te "Tabip ve diş tabibi, meslek ve sanatının icrası vesilesiyle muttali olduğu sırları, kanuni mecburiyet olmadıkça, ifşa edemez[5]" biçimindedir. Bu bağlamda uzaktan erişim ortamında yapılacak görüşmelerde güvenlik önemli bir sorun grubudur.
Bir başka konu da hastanın, hekimin onayı olmadan görüşmeyi kaydetme olasılığı da bulunmaktadır. Bu da hasta hekim ilişkisinin doğallığını zedeleyebilir. Bu konu veri güvenliğinden çok etik sorunlar arasında değerlendirmek gerekir.
Uzaktan erişim sitemi yaygın ve güçlü bir internet alt yapısına ihtiyacı bulunmaktadır. Bu konuda alt yapı yetersizliklerinin Türkiye açısından kırsal alanda yoğun olduğu bilinmektedir. Nitekim on ili etkileyen son deprem mevcut internet alt yapısı dışında haberleşme için bile yetersiz kaldığını göstermiştir.
İnternete ulaşım toplumda yaş gruplarına göre farklı dağılımlar göstermektedir. Özellikle yaşın ilerlemesi ile internet kullanımı arasında negatif bir ilişki bulunmaktadır. 2004-2022 verisinden 2022 sonuçları dikkate alındığında, kullanım oranı 16-24 yaş arası yüzde 96,4, 55-64 yaş arasında yüzde 64,2, 65-74 yaş arasında yüzde 36,6'ya düşmektedir[6]. Yine TÜİK 2020 verilerine göre toplumdaki bireylerin, randevu almak, reçete, rapor gibi sağlık bilgilerine ulaşmak için interneti kullanma oranı yüzde 25,1; hastane sağlık merkezi, e-nabız ve MHRS gibi sağlıkla ilgili bir siteden randevu alma sıklığı yüzde 34,4'dür[7]. Özellikle 65 yaş üzeri her üç kişiden ikisi internet kullanmamaktadır. Bu veriler, açıkça tele-tıp uygulamalarından en fazla yarar görmesi beklenen yaşlı grubun bu teknolojiye ulaşımının sınırlı olacağını göstermektedir.
Teknolojiye ulaşım sorununun çözüldüğü koşullarda online görüntü ve ses kalitesi de görüşmenin niteliğini etkileyebilir. İlerleyen yaş ile birlikte işitme ve görme kayıplarının süreci olumsuz etkilemesi söz konusu olabilir.
Türkiye de hekimlerin bir bölümü özel sağlık kuruluşlarında istihdam edilmektedir. Bu kuruluşlarda çalışma koşullarının kamu sağlık hizmeti sunan kurumlara göre daha ağır olduğu görülmektedir. Bunların dışında özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin önemli bir bölümü bu kuruluşlarda ücretli çalışan konumunda olmayıp, her biri vergi mükellefi olmaya zorlanarak kendi kendilerinin taşeronları halindedir. Yaptıkları işe göre sağlık kuruluşlarına fatura kesmektedirler. Daha önce çalışan statüsünde işe girmiş hekimler bu şekilde şirket kurmaya zorlanmışlardır. Bu durum, çalışanların iş kanunu ile hak ettikleri özlük hakların ortadan kalkması anlamına geldiği gibi, kendi sigorta primlerini de kendileri yatırmaktadırlar. Yapılan yasal düzenlemeler ile sözü edilen çalışma şekilleri özel sağlık kuruluşlarının lobileri sonucunda hayata geçirilmiş ve kuralsız bir çalışma şeklini işverenler hekimlere dayatmışlardır. Nitekim bu kuruluşların bir bölümünde günde 8 saatten fazla çalışma, hafta sonu ve bazı durumlarda da bayram tatillerinde bile çalışmak durumunda kalmaktadırlar. Hastalık ya da tatil izini diğer çalışma alanlarında olduğu gibi kullanılamamaktadır. Sağlık kuruluşları, ironik bir şekilde hekimlerin "müşterisi" konumuna gelmeleri nedeniyle taleplerinin sınırları bazı koşullarda, şimdiye kadar verilen mücadeleler ile kazanılmış olan teme çalışma haklarının çok gerisine düşebilmektedir. Temelde bir sürü hekimin hastaları ile ilk yüz yüze muayeneleri sonrası yapmakta olduğu telefon, mesaj vb. yollar ile takipte yapmakta oldukları bu uygulama, sağlık endüstrisi için yeni bir "ürün gamı" haline gelmiştir. İletişim teknolojileri ile çeşitlendirilmesi de çağın ruhuna uygun hale getirmektedir. Yukarıda sayılan bazı koşullarda özellikle bir yüz yüze muayene sonrasında kolaylıklar sağlayacağı düşünülen bu yeni "ürün gamı" hekimlerin çalışma ve özlük hakları konusunda tehditler içermektedir. Hekim ve sağlık çalışanları emeğinin değersizleştirilmesi (maddi anlamda bir değersizleştirme yanında bilgi ve uzmanlığın da değersizleştirilmesi düşünülmelidir), özlük haklarına sahip olmadan çalışma düzeni, gerektiğinde 7/24 çalışma durumunda bırakılmak gibi riskler söz konusu olabilir. Halen Özel sağlık kuruluşlarında çalışan hekimlerin önemli bir kısmı iki gün olan hafta tatili haklarının bir kısmını kullanamamaktadırlar. Ayrıca çalışma süreleri dışında da hastaların sorularını yanıtlamak durumunda kalabilmektedirler. Online hizmet sunum şekli bakanlık sisteminde yaygın olarak kullanılmazken, özel sektörde ara bir çözüm olarak kullanılmaya başlamıştır. Sağlık işverenlerin basına yaptıkları açıklamalar ve piyasa eğilimleri doğrultusunda hızla yaygınlaşacağı anlaşılmaktadır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı'nın yayımladığı Uzaktan Sağlık Hizmeti Sunulmasına Dair Yönetmenlik te bu duruma ilişkin bir düzenleme yoktur.
Uzaktan sağlık hizmeti kimin için ve ne için?
Tele-tıp uygulamaları artan nüfus, kalabalık kentler gibi yaşam koşullarının giderek güçleştiği zamanımızda, sağlığa ulaşmada kolaylık sağlayabilecek bir gelişme olarak tasarlanmıştır. Değişik uzmanlık alanlarında kullanılan bir uygulamadır. Önümüzdeki süreçte yeni alanlar ve yöntemlerle daha da yaygınlaşması beklenmektedir. Sağlık sektörü için yeni bir ürün olarak düşünülmektedir. Kamu sağlık otoritesi için ise sağlık sistemindeki çok sayıda aksaklığı (sevk zincirinin çalıştırılmaması, yoğun poliklinik başvuruları, kısa muayene süreleri, güvensiz çalışma ortamı) düzeltmek yerine bir çözüm seçeneği gibi ileri sürülebilmektedir.
Özetle; tele-tıp var olan sorunların çözülmesi için seçenek yaratan tek bir yöntem olarak görülmemelidir. Uzaktan sağlık sunumu kuşkusuz teknolojik bir gelişmedir, ancak insan hayatına katkılarının belirli gruplarla sınırlı kalacağı, toplumun tüm katmanlarına adil dağılamayacağını dikkate almak gerekmektedir. Bir diğer yandan, hekimlik mesleğinin temel felsefesini değiştirme gibi ciddi bir riski bulunmaktadır. Uzaktan sağlık sunumunun doğası gereği, hekimin muayene kavramını değiştiren bir uygulama olması nedeniyle mesleki etik açısından tamamı ile sorunsuz bir yetki alanı değildir. Sağlığın yoğun bir şekilde piyasalaştığı günümüzde en önemli tanı aracımız ve hekimlik becerilerinden fizik muayenenin ihmalini daha da artıracağı kaygısını barındırmaktadır. Hekim emeğinin giderek değersizleştiği, özlük haklarının ortadan kalktığı ve neoliberal sağlık piyasasında niteliksizleştirildiği bir ortamda, bu mağduriyetleri artırıcı potansiyeli içinde barındırmaktadır. Bu gerçekler uzaktan sağlık hizmetinin toplumda adil olarak erişilebilir bir hizmet olmaktan uzak olduğunu göstermektedir. Tele-tıp sağlığa ulaşımı artıran bir uygulama olarak görülmesine rağmen, toplumun önemli bir kesimini dışarda bırakan ve belirli avantajlı grupların lehine mesafeleri azaltan bir yaklaşım olarak değerlendirmekteyiz.
[1] WHO Global Observatory for eHealth. (2010). Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth. World Health Organization
[2] Uzaktan Sağlık Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik. Resmi Gazete, Sayı:31746. 10.2.2022.
[3] https://kayittescil.saglik.gov.tr/TR,90714/uzaktan-saglik-bilgi-sistemi-usbs.html
[4] https://www.goc.gov.tr/duzensiz-goc-istatistikler
[5] TIBBİ DEONTOLOJİ NİZAMNAMESİ. Resmi Gazete. 19.2.1960, No: 10436. https://www.mevzuat.gov.tr/mevzuatmetin/2.3.412578.pdf
[6] TUİK Bülteni. Sayı: 45587 :26 Ağustos 2022 (https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Hanehalki-Bilisim-Teknolojileri-(BT)-Kullanim-Arastirmasi-2022-45587)
[7] TÜİK, Hanehalkı Bilişim Teknolojileri (BT) Kullanım Araştırması, 2020