1 Ekim 2008’de yürürlüğe giren Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile mevcut sosyal güvenlik kurumları birleştirilip, kurumların mensupları arasındaki sağlıkla ilgili uygulama farklılıkları giderilerek birliktelik sağlandı.
Ancak sağlık hizmetlerinin kapsamı ve vatandaşların sağlık hizmetlerinden yararlanmasının koşulları değişti. Tüm çalışan ve emeklileri yakından ilgilendiren Kanunu’nda yer alan düzenlemeleri, özet olarak anlatmak için sorular ve cevaplar şeklinde hazırladık.
SORU 1: Sağlık hizmetlerinden yararlanmak için şartlar nelerdir?
Mevcut uygulamada sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için SSK sigortalılarının kendisine 90 gün, bakmakla yükümlü oldukları kişilere 120 gün, Bağ-Kur sigortalıları için 240 gün hastalık sigortasından prim ödeme şartı, yeni düzenleme ile 30 güne indirilmiştir.
SORU 2: Sağlik hizmetlerinin özelleştirileceği ve ücretlendirileceği söyleniyor. Sağlık hizmeti paralı mı olacak?
Sağlık hizmetleri paralı hale getirilmemektedir. 15 haziran 2007 tarihinden önce Bağ-Kur ve SSK’lılar özel hastanelerden kısıtlı olarak yararlanmaktaydılar. 15 haziran 2007 sonrasında Bağ-Kur, SSK ve Emekli Sandığı mensupları eşit olarak özel hastanelerden yararlanmaya başladılar.
Bu Kanunda sigortalılar esas itibariyle herhangi bir ücret ödemeden sözleşmeli sağlık kuruluşlarından yararlanabileceklerdir.
Ancak;
Kamu sağlık kuruluşları standart hizmetler dışında kalan otelcilik hizmeti ve öğretim üyesi ücreti için ilave ücret alabileceklerdir.
Sözleşmeli özel sağlık kuruluşları ve vakıf üniversitelerinin alabileceği ilave ücretlerin tavanını Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmet bedellerinin bir katına kadar olmak üzere Bakanlar Kurulu belirleyecek, Kurum da bu sınır içinde yeni bir tavan belirleyebilecektir.
Kurum, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerini belirleyebilecektir. (Yoğun Bakım, Göz Hastalıkları, Kalp ameliyat ve girişimleri vb)
Mevcut uygulamada sağlık tesisleri, hastanın veya yakınının önceden yazılı onaylarını almak kaydıyla tavanı olmayan ilave ücret talep edebilmekteyken Kanun ile bu tavan %30 ile sınırlanmıştır. Sağlık tesislerinin mutlak %30 ilave ücret almaları şartı da bulunmamaktadır. Bugün olduğu gibi birçok sağlık tesisi hiç ilave ücret almadan hastaları tedavi edeceklerdir. Kamu sağlık kuruluşlarınca herhangi bir ilave ücret ödemeden sağlık hizmeti vereceklerdir.
SORU 3: Bağ-kur’luyum. Borcum olduğunda sağlık hizmeti alabilecek miyim?
Mevcut uygulamada, prim borcunuzun olması halinde sağlık hizmetinden kendiniz ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişiler yararlanamamaktadır.
Yapılan düzenleme ile 60 günlük borcunuzun olması sağlık hizmeti almanıza engel teşkil etmemektedir. Primlerin ödeme süresi ile ilgili yapılan düzenleme sebebiyle 3 aya varan süre içerisinde kendiniz ve bakmakla yükümlü olduğunuz kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri mümkündür. Ayrıca, 18 yaşından küçük çocuklarınız borcunuzla bağlantılı olmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır.
SORU 4: Sağlık hizmetlerinden hangilerine katılım payı ödeyeceğim?
Yeni düzenleme ile mevcut uygulamaya paralel olarak; ayakta tedavilerde hekim ve diş hekimi muayenesinde, ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan katılım payı alınması öngörülmüştür.
SORU 5: İşsizim ve hiçbir yerden gelirim yok. Yasa çıktığında sağlık hizmetinden yararlanabilecek miyim?
Yeni düzenleme ile aile içinde kişi başı geliri asgari ücretin üçte birinden az olması nedeniyle genel sağlık sigortası primini ödeme gücü olmayan vatandaşlarımızın primleri Devlet tarafından karşılanmak suretiyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaları sağlanmaktadır.
SORU 6: Her türlü sağlık kuruluşuna gidebilecek miyim?
Sigortalılar sözleşmeli kamu ve özel sağlık hizmeti sunucularından istediklerine müracaat edebileceklerdir. Kaldı ki acil hallerde sözleşmesiz sağlık kuruluşlarına da gidilebilecektir.
SORU 7: 18 yaşından küçük olan herkes genel sağlık sigortası kapsamına alınacak mı?
Evet, 18 yaşından küçük çocuklar, anne veya babalarının sigortalı olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortası kapsamında olacaklar ve sağlık yardımlarından yararlanacaklardır.
SORU 8: Sigortalının 25 yaşını doldurmuş kız çocukları anne veya babalarından dolayı sağlık hizmetlerinden yararlanabilecek mi ?
Yeni düzenleme ile sağlık sigortası bakımından bakmakla yükümlü olunan çocukların en fazla 25 yaşına kadar bu haklardan yararlanacağı öngörülmekle birlikte, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihte sağlık yardımlarına müstahak olanların durumlarında değişiklik olana kadar mevcut haklarının verilmesine devam edilecektir.
Ayrıca, kız çocukları isteğe bağlı sigorta kapsamında sağlık primlerini ödeyebileceği gibi prim ödeme gücünden yoksun iseler 60 ıncı madde kapsamında primleri devlet tarafından ödenerek sağlık yardımlarından yararlanmaları mümkün bulunmaktadır.
SORU 9: Protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödeme yapacak mıyım?
Mevcut uygulamada sigortalılardan protez, ortez, iyileştirme araç ve gereçleri için belli miktarlarda katılım payı alınmaktadır. Yeni düzenleme ile bu konuda genel anlamda herhangi bir değişiklik yapılmamış olup, söz konusu hizmetlerden katılım payı alınmaya devam edilecektir.
Yapılan düzenlemede, 3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler için herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanması yönünde düzenleme yapılmıştır.
SORU 10: İsteğe bağlı sigortaya devam eden kadın sigortalı eşinden dolayı sağlık yardımından yararlanamayacak mı?
Mevcut uygulamada, isteğe bağlı sigortalıların sağlık yardımlarından yararlanamamaları önemli bir eksiklikti. Yeni düzenlemeyle isteğe bağlı sigortalılara sağlık primi ödemek koşuluyla sağlık hizmetinden yararlanma hakkı getirildiğinden, kendi sigortalılığı sebebiyle sağlık hizmetinden yararlanacak isteğe bağlı sigortalıların, eşlerinden dolayı sağlık hizmeti almalarına gerek kalmayacaktır.
SORU 11: İşsizlik ödeneği almaktayım. Genel sağlık sigortası beni kapsama alıyor mu? Primlerimi nasıl ödeyeceğim?
İşsizlik ödeneği alanlar da genel sağlık sigortası kapsamında olup, sağlık sigortası primleri Türkiye İş Kurumu tarafından ödenecektir.
SORU 12: Primini ödemeyen vatandaşlar sağlık hizmeti alamayacaklar mı?
Prim ödeme yükümlüsü olduğu halde sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarih itibariyle 60 günden daha az prim borcu bulunanların sağlık hizmetlerinden yararlanmaması söz konusu değildir. Ayrıca, 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, koruyucu hekimlik hizmetlerinde, analık hallerinde, afet ve savaşta ve grev ve lokavt durumlarında prim borcuna ve prim ödeme gün sayısına bakılmaksızın tedavileri sağlanmaktadır.
SORU 13: Prim borcu olan esnaf ve sanatkârlar ile ailelerinin sağlık yardımından yararlanabilecekler mi ?
1479 sayılı Kanunda esnaf ve sanatkârlar ile ailelerinin sağlık yardımlarından yararlanmaları için hiç prim borcu olmaması gerekmekte iken tasarı ile prim ödeme yükümlülükleri, takip eden aydan başlatılmak ve 1 ay prim borcunu aksatmaları durumunda dahi sağlık yardımlarından yararlanma imkanı getirilmiştir.
SORU 14: İşsizlik sigortasından yararlananlar sosyal sigorta ve genel sağlık sigortası kapsamına alınacak mı ?
Mevcut uygulamada işsizlik ödeneği ödenen sürelerde sigortalılar hastalık sigortası yardımlarından yararlanmaktadırlar. Kanunda işsizlik ödeneği ödenen sigortalılar genel sağlık sigortalısı sayılmakta ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler de genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilme imkanına kavuşmaktadırlar.
SORU 15: Sağlık hizmetleri için ek ücret alınacak mı?
Genel sağlık sigortasında sigortalılar esas itibariyle herhangi bir ücret ödemeden sözleşmeli sağlık kuruluşlarından yararlanabileceklerdir.
Ancak; kamu sağlık kuruluşları standart hizmetler dışında kalan otelcilik hizmeti ve öğretim üyesi ücreti için ilave ücret alabileceklerdir. Sözleşmeli özel sağlık kuruluşları ise belirlenen sınır dahilinde ilave ücret alabileceklerdir.
Acil hallerde sözleşmesiz sağlık kuruluşlarına yapılan müracaatlarda, tedavi bedelleri Kurumca karşılanacaktır. Bu durumda, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık kuruluşları ilave ücret alamayacaklardır.
SORU 16: Bugün işsiz kalan bir sigortalı 6 ay süreyle ücretsiz tedavi olabiliyordu. Şimdi bu hak ellerinden mi alınıyor?
Genel sağlık sigortasının yaşama geçirilmesi ile hiçbir birey genel sağlık sigortası kapsamından çıkamayacaklardır. Sadece başka bir kapsamda genel sağlık sigortalısı olacaklardır. Prim ödeme gücü olmayanların primleri devlet tarafından karşılanacaktır. Ayrıca yapılan düzenleme ile; sigortalılık niteliğini kaybettiği tarihten itibaren son bir yıl içinde 90 gün prim ödeme gün sayısı olan kişilere, sonrasındaki genel sağlık sigortalılığından kaynaklanan prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın 90 gün genel sağlık sigortası yardımlarından yararlanmaları sağlanacaktır.
SORU 17: Emekli Bağ-Kur’luların maaşlarından 10 yıl süreyle % 10 oranında genel sağlık sigortası primi mi kesilecek?
1986 yılından bu yana kendi nam ve hesabına çalışan sigortalılardan, aktif sigortalılık döneminde 10 yıldan daha az süreyle sağlık sigortası primi ödeyerek emekli olanların, sağlık sigortası primi ödeme süresini 10 yıla tamamlayacak şekilde aylıklarından % 10 oranında kesinti yapılmaktadır.
Bu uygulama aktif sigortalılık döneminde 10 yıl sağlık sigortası primi ödemiş olanları kapsamamakta, dolayısıyla bunların aylıklarından herhangi bir kesinti de yapılmamaktadır.
Bu Kanunla da mevcut uygulamanın devamı öngörülmüştür.
SORU 18: Yeşil kartlılar kanun yürürlüğe girdikten sonra sağlık hizmetlerinden faydalanmaya devam edecekler mi?
Yeşil kartlılar Kanunun yürürlüğe girdiği tarih itibariyle 2 yıl süreyle sağlık hizmetlerinden faydalanacaklar, 2 yılın sonunda ise primleri devlet tarafından ödenmek suretiyle genel sağlık sigortasından yararlanmaya devam edeceklerdir.
SORU 19: Yeşil kart hangi kritere göre verilecektir?
Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi uyarınca, aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı brüt asgari ücretin 1/3’ünden az olan vatandaşımız genel sağlık sigortası kapsamında bulunmaktadır. 3816 sayılı Kanunda net asgari ücretin 1/3’ü esas alınırken Kanunda vatandaşlarımızın lehine olarak brüt asgari ücretin 1/3’ünün esas alınması öngörülmüştür.