Dr. Emrah Kırımlı, aile hekimliği uzmanı. Öğlen arası olduğunda tam odasından çıkmak üzereyken kapısında bekleyen hastayı görür. Tanıdığı, kendi listesinde olan biri olmadığını anlar. Elinde kimliği ve tansiyon ilacı kutusu ile hasta da kapıya yönelir. “Yavrum ben misafirim, ilacım vardı yazar mısın?” Binlerce aile hekiminin her gün karşılaştığı durumdur bu. Odaya geri döner, karşılıklı otururlar. Emrah hastanın kimliğini alır, Kütahya’da aile hekimi bir arkadaşının hastasıdır. Hasta, İstanbul’a oğlunun yanına geldiğini söyler ve tansiyon ilacı bittiğinden yazdırması gerektiğini. Milyonlarca yurttaşımız gibi kışı şehirde geçirecektir. Emrah ilacı yazar. “Belim ağrıyor” der bir de hasta. Bel fıtığı varmış, siyatalji tarif ediyor. Emrah muayene eder, bulgular da doğrular yakınmaları. “Yeni mi geldiniz?” diye sorar Emrah. Dün gelmiştir. Bu kez otobüsle mi geldiğini sorar hastanın Emrah. “Evet” der o da “araba yok ki”. Uçakla da gelemeyen milyonlar gibidir. Onun için yapabileceği, ağrısını dindirebilmek için ilaç yazmaktır. Aile Sağlığı Merkezinde (ASM) fizyoterapist yoktur. Hasta, ağrı kesicileri daha önce kullandığını, ilaçların karnını ağrıttığını, mide koruyucu kullanmasının gerekip gerekmediği de sorar. “Evet gerekiyor” diyerek onu d reçeteye ekler Emrah. Grip aşısına bakar sonra, Kütahya’daki meslektaşı yapmıştır. “Eline sağlık” der Emrah içinden, “Hem hastaya hem de meslektaşına”. Hasta teşekkür ederek ayrılır, Emrah da ona teşekkür eder. Emrah, hastanın kışı burada geçireceği için ilaçları yeniden bittiğinde ya da bir sağlık sorunu olduğunda oğlunun evinin karşısındaki ASM’ye, yani yanına geleceğini bilir, tıpkı tansiyon ilacının bittiği için bugün yaptığı gibi.

“Peki” diyorum Emrah’a, “ne olacak şimdi?”

Emrah, Bakanlığın yeni çıkarttığı yönetmeliğe göre bu hastaya baktığı için Kütahya’daki arkadaşının maaşının kesileceğini söylüyor, “Bir değil hem de iki defa kesilecek” diyor. “Bakanlık yeni yönetmeliğe göre aile hekiminin hastası başka kurumda muayene olursa hekimin ücretini kesiyor. Ayrıca son altı ayda kendisine başvurmazsa yine ücretini kesiyor. Grip aşısını Eylül’de olmuş, 4-5 ay burada kalacak, sonuçta en az 6 ay kendi aile hekimine gitmemiş olacak. İkinci kesinti de buradan.”

Sağlık Bakanlığı’nın eziyet yönetmeliği burada durmuyor. Emrah, karşısına değil uçakla, arabayla yola çıkamayan, saatlerce oturduğu için beli ağrıyan bir yurttaşın ağrısını dindirmeye çalıştığı yani ona iki gün ağrı kesici kullanmasını söylediği için kendisinin de ücretinin kesintiye uğrayacağını söylüyor. “Benimki de aynı, sadece bir kere değil benim ücretim de iki kere kesilecek. Çünkü ağrı kesici yan etkisini önlemek için bir de mide koruyucu reçete ettim. En azından birimizin ücreti kesilsin, bu kişinin kaydını alayım, eziyet sadece bana olsun desem o da mümkün değil. Çünkü Bakanlığın yönetmeliği eziyete doymak bilmiyor. Nüfusları 3.500’e düşürdüm dediği için kaydını alamıyorum. Yanlış anlama olmasın kayıtlı hasta sayım 3.500’ün üzerinde. İstanbul’daki aile hekimlerinin yüzde 60’ı gibi. Eziyet yönetmeliği hasta sayısını azaltmıyor. Yaptığı sadece nüfus başına ödemeyi 3.500 ile sınırlamak. Sadece İstanbul’da 2.703 meslektaşımın ücretleri bu nedenle %12 kadar düşecek. Burada sakın ola Bakanlığın propagandasına kanmayın, Aile Hekimliğinde çalışan bizler uzunca bir süredir kamuda en düşük ücreti alan grubuz. O nedenle her yıl mezun olan binlerce hekimden çok azı buraya geliyor. O yüzden Türkiye’de azalan tek sağlık kurumu Aile Sağlığı Merkezi.”

Aile sağlığı merkezlerinde çalışan hekimler, hemşireler ve ebeler, Sağlık Bakanlığı’nın 1 Kasım’da yürürlüğe soktuğu bu eziyet yönetmeliğini protesto etmek için ülke çapında 5, 6 ve 7 Kasım’da üç günlük iş bırakma eylemi yaptı. İş bırakma eylemleri çerçevesince ülkenin her yanında protesto gösterileri düzenlediler.

Dr. Emrah Kırımlı, 7 Kasım 2014’te İstanbul’daki protesto gösterisinde (Fotoğraf: İTO, Adnan Payaslı)

Sağlık çalışanları, İstanbul Tabip Odası, sendikalar ve dernekler ile ortaklaşa düzenledikleri İstanbul’daki protesto gösterisinde, 7 Kasım 2024 (Fotoğraf: İTO, Adnan Payaslı)

Sorunun düşük ücret olmadığını biliyorum, “Uzun zamandır emeğinizin karşılığı bir ücret almıyorsunuz, sorun nerde?” diye soruyorum Emrah’a. Emrah da “Sorun şu”, diyerek tane tane anlatıyor. “Bakanlık sağlıkta performansı birinci basamağa getirmek istiyor. Biz de bunu kabul etmiyoruz. Sağlıkta performans ne demektir diye soracak olursanız yenidoğan yoğun bakımlarındaki ölümlere bakın derim. Toplumun geneli yenidoğan ölümlerinde suçluyu çalışana atıyor ama bu sistemin bir ürünü ve o sistemin adı, sağlıkta performans ve sağlıkta dönüşüm. Bakanlık ve hükümet her zaman olduğu gibi suçunu gizlemek için başkalarını işaret ediyor. Yenidoğan ölümlerinde de öyle, depremde de öyle, İzmir’de yanarak ölen çocuklarda da. Oysa biz suçu da suçluyu da biliyoruz o nedenle sağlıkta performans sistemlerini kabul etmiyoruz.”

Performans sistemi Dünya Bankası tarafından dayatılan Sağlıkta Dönüşüm programının bir parçası, iddiaları sağlık çalışanlarının belirli hedefler doğrultusunda etkin, verimli ve kaliteli sağlık hizmeti sunmalarını teşvik etmeye yönelik bir değerlendirme sistemi olduğu. İşin aslı, personel arasına rekabetin sokulması ve bu uygulamanın sağlık hizmetinde arz yönlü talebi kışkırtmasından başka bir şey olmadığı. Bununla kaliteli sağlık hizmeti hedefliyorlar ama performans sisteminin nitelik yerine niceliği öne çıkarttığını herkes biliyor. Performans kriterlerinin, özellikle muayene sayısı ya da yapılan işlem miktarına göre belirlenmesi, sağlık çalışanlarının sayısal hedeflere ulaşmak için kaliteyi ikinci plana atma riski taşıyor. Bu durum, hastalara ayrılan zaten kısa olan sürenin daha da kısalmasına, teşhis ve tedavi süreçlerinde yüzeysel yaklaşımlara yol açacak.

Performans odaklı sistem, sağlık çalışanlarını daha fazla hasta bakmaya teşvik ettiğinden iş yükünü doğal olarak artırıyor. Bu da doktorlar ve diğer sağlık personeli arasında tükenmişlik sendromuna neden oluyor. Ayrıca, sürekli olarak yüksek performans gösterme beklentisi, çalışanlar üzerinde psikolojik baskı yaratıyor ve iş tatminini düşürüyor. Sistemin sadece nicel hedeflerle belirlenmesinin, uzun vadede sağlık hizmetinin kalitesini olumsuz etkileyeceği de açık. Sistem, sonuç olarak hasta memnuniyetini de olumsuz etkiliyor. Eziyet yönetmeliği derken, tam da bu anlatılmaya çalışılıyor, çünkü sisteme göre bakanlık hasta memnuniyetini performans kriteri olarak değerlendiriyor. Hastaların vereceği düşük puan doğrudan hekime ücret kesintisi olarak fatura ediliyor.

“Bakanlık bu performansı dayatmak için ücretlerimizde %35’e varan bir kesinti yapıyor ve bunu sadece performans yaparsanız teşvik olarak size geri öderim diyor. Bizden istediği performans kriteri ise Hastalık Yönetim Platformu denen bir uygulama. Bu uygulama ilk çıktığında temel itirazlarımızı yaptık. Birinci basamak, hastalıkların tedavisi üzerinden dikey örgütlenen bir yapı değil. İlkesel olarak hatalı ve bakanlığın dayattığı tedavi edici yaklaşımı körükleyen bir uygulama. Birinci basamağın doğası hastanelerden farklıdır, biz anlık karşılaşmalarda hastalık tedavisi ile değil, süreklilik içinde kişilerin sağlığı ile ilgileniyoruz. Sağlığı korumak ve geliştirmek istiyoruz. Bir genel cerrah olan Sağlık Bakanı ben aile hekimliğini biliyorum diyor ama daha bu temel ilkeden habersiz. Onların temel ilkesi daha çok tedavi, daha çok hastalık, daha çok para. O nedenle aşı getirmiyor ama aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle hasta olacaklar için hastaneler, yoğun bakım yatakları yapıyor. COVID zamanında yoğun bakım yatağı sayısı ile övünmesi gibi. Biz bunun ne demek olduğunu biliyoruz. Ne yazık ki toplum da yenidoğan ölümleri ile acı bir şekilde öğrendi.”

Emrah, yönetmeliğin hastalara eziyet olan kısmında kısa ve uzun vadeli etkileri olduğunu söylüyor ve kısa vadeli etkisini şu anda bile görmeye başladığımızı belirtiyor. “Hastalarımız da bilir ülkemizin en önemli sağlık sorunu bel ağrılardır. Şimdi arkadaşlarımız bu kişiler için ağrı kesici yazmaktan çekiniyorlar. Benzer şekilde mide koruyucular ve antibiyotik reçete etmek de cezalandırılıyor. Bakan biz ilaç yazmaya karışmıyoruz diyerek suçu yine bize atıyor. Yazabilirler ama yazmıyor diyor aslında. Bu bir yanı ile doğrudan şiddete davetiye. Gündelik pratikte ise bizden ücret kesintisi yapıyor. Yarattığı ikilem ise hasta ve hekimi karşı karşıya getiriyor. Yine hastalarımız bilir pek çok defa hastanelerde reçete edilen ilaçları SGK uygulamaları nedeniyle alamazlar, günü gelmemiştir, SGK kodlama sorunu, prim sorunu vardır, branş kısıtı vardır. Vardır da vardır. Bunlar genel olarak ASMlerde çözülür. Şimdi bu çözümün de önü kapatılacak. Memlekette kamusal diş sağlığı hizmeti alamazsınız para biriktirip özele gidersiniz, eczane oradaki reçeteyi karşılamaz. Çeken bilir, karşınıza diş apsesi ile hasta gelir. Ne yapacaksınız? Antibiyotik yazarsanız ücret kesilecek. Evet bizde çok sayıda antibiyotik yazılıyor ama belki de bu sayede boğmacadan ölümler azalıyor. Bakanlık boğmaca aşısı getirmiyor, düşünebiliyor musunuz 2024 yılında boğmacadan bebek öldü bu memlekette. Kimse yazılan çok sayıda antibiyotiğin bu bebeklerden birine verilmediğini söyleyemez. Memleketin kötü beslenme zorunluluğu var. Ulaşabileceğiniz tek kalori karbonhidratlar ve yağ. Un ve yağ aslında. Bu kişilerin obezite ve mide sorunu ile karşılaşması kaçınılmaz. E ama mide koruyucu yazarsak ücretimiz kesilecek. Biz yazmasak hastanede yazılacak. Çünkü orada ne ağrı kesiciye ne mide koruyucuya ne de antibiyotiğe kısıtlama var. Orada yazıldığı zaman da ücretimiz kesilecek. Hastalarımız ne yaşadı. Sağlık Ocağına gittim midem ağrıyordu ilaç yazdıramadım. Hastaneye gidecek, randevu bulamazsa özele.”

Sağlık çalışanları İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü önünde eziyet yönetmediğine karşı eylemde, 7 Kasım 2024 (Fotoğraf: İTO, Adnan Payaslı)

Değiştirilen yönetmelikle aile hekimlerine kayıtlı nüfus 4.000’den 3.500’e düşürüldü, ödemeler bu tavan üzerinden yapılacak. Ne olacak 3.500’ün üzerinde hastası olan aile hekimlerine, daha doğrusu fazla olanlar aile hekimsiz mi kalacak? Emrah, 3.500’ün üzerinde hastası olan aile hekimlerinde bu kişilerin silinmesinin söz konusu olmadığını, ama 3.500’ün üzerindeki hastalar için bir ödeme yapılmayacağını belirtiyor, yani doğrudan gelir kaybı. Emrah, sorunun mevsimsel olarak yer değiştiren ya da misafirliğe başka yere giden hastaları zor duruma sokacağını söylüyor. Yeni gidilen yerde yeni kayıt yaptırabilmesi için mevcut hekiminden kayıt sildirmesi gerektiğini, bunu yaparsa geri döndüğünde yeniden kaydolma şansının azalacağını, hatta kimi durumlarda olanaksız olabileceğini, dolayısıyla bu kişilerin aile hekimsiz kalabileceğinin altını çiziyor.

“Ülkemizde yazlar taşrada kışlar şehirde geçirilir. Bu şekilde yaşayan milyonlar var ve çoğu kronik hastalıklardan muzdarip. Kendi aile hekimine gidemeyecek, misafir olarak bakılmayacak, gittiği yerde kayıt aldıramayacak. Bu milyonların sağlık sorunu nerede çözülecek? Büyük ihtimalle özel hastanelerde. Çünkü biliyorsunuz kamu hastanelerinde randevu yok. Sistem de bunu istiyor zaten. Sağlığınızı ürün sunduğu hizmeti sektör olarak görüyor. Sizi ise müşteri. Üzerinizden para kazanmak ana motivasyonu. Sizi müşteri olarak gördüğü için memnuniyet anketleri yolluyor. Uzun dönemde etkisi ise aynı hastanelerde olduğu gibi önemli, yoğun ihtimam gerektiren, çetrefilli/komplike hastalıklardan ve hastalardan uzaklaşmak. Çok hastaneye gitmesi gereken yaşlılar, kronik hastalığı olanlar, kanser hastaları, çok ağrı kesici kullanmak zorunda olanlar, ASMye uğraması zor olup altı ayda bir gelemeyecek olanlar. Tüm bunlar ücret kesintisi ve/ya da bakanlığın tanımı ile performans düşüklüğü nedeni. Uzun vadede aile hekimleri bu kişilerden uzak duracak. Oysa bakanın söylediği neydi. Aile Hekimleri sizin sorunlarınızla daha çok ilgilenecek? Okuyanlara sormak isterim bakanlığın hangi politikası sizinle daha çok ilgilenilmesini sağladı. Şehir hastaneleri mi? Evde bakım hizmetleri mi? Okul taramaları mı? Bir örneği var mı?

“Özetle kısa vadede gündelik sorunlarımız için sıkça kullanılan ağrı kesiciler, mide koruyucular ve antibiyotik tedavilerine ulaşamayacaksınız. Bu sağlık sorunlarınızın gerilemesine neden olacak. Aile hekimleri performans dayatması ile daha çok vakit ayrılması veya daha sıkı takip edilmesi gereken hastalardan uzaklaşacak. Bu uzaklaşma zamanla işe yabancılaşmayı getirecek ve pek çok ebe, hekim, hemşire buradan ayrılacak.”

Bir başka değişiklik aile hekimlerinden hasta verilerini bir web platformuna işlenmesini istemesi bakanlığın. Hasta dosyalarında olan, aile hekimlerinde saklı olan hasta verilerini dijital bir platforma aktarmaları isteniyor. Bu platformun kaynağı yurtdışında bir şirket. Yani özetle bakanlık aile hekimlerine veri etiketletiyor, hastalara veri gözüyle bakıyor, verilerini listelediği müşteriler gibi. “O verileri nerede nasıl kullanacağını bilmiyoruz ama gideceği yerlerden birinin sigorta şirketleri olacağı açık.”

“Kronik hastalıkları aile hekimleri takip edecek erken tanıyacak diyor ama yaptığı daha çok bir müşteri ilişkileri yönetimi uygulaması gibi. Neden derseniz Bakanlık biz aile hekimlerine kronik hastalıkların tespiti ve tedavisi için gerekli imkanı ve desteği sağlamıyor. Binalarımız halen yetersiz, ekibimiz halen yoğun iş yükü baskısında, tedavi etmeye kalksak ilaçların geri ödemesi yok, psikolog, diyetisyen, klinik eczacı, sosyal çalışmacı, kronik hastalık hemşiresi, tıbbi sekreter filan zaten hak getire. Bunlar olmadan zaten ne takip ne tedavi mümkün değil. Yazdıkları rehberlerin üzerinden 5 sene geçti o süre zarfında ilgili hastalıkların tedavi rehberleri kaç kere yenilendi ben saymadım. Güncel rehber önerileri ile bizden istenen bambaşka. Bizden istediği hasta yakalayıp hastaneye sevk ettirmek. ‘üçlü antihipertansif ilaç (bir tanesi diüretik olmak üzere) ile kan basıncı kontrol altında değilse hipertansiyon konusunda uzman hekimlere (iç hastalıkları/nefroloji/kardiyoloji) yönlendirin’ Bakanlığın bahsettiği ilaçların birinci basamakta rapor çıkartma yetkisi yok, bir kısmının hiç geri ödemesi yok. Hipertansiyon yine iyi. Bakanlık rehberinde diyabet hastalığı tedavisi ile ilgili hiçbir şey yok. Tedavi için doğrudan hastaneye göndermemiz isteniyor.

“Kardiyovasküler risk değerlendirmesi diye bir uygulamaları var tam evlere şenlik. Bakanlık rehberine göre 60 yaş üzerindeki herkesi, 60 yaş altı pek çok kişiyi doğrudan sevk etmemiz gerekiyor. İstedikleri hasta yaratmak ve bunları hastaneye göndermek. Hastalıkları önlemek isteselerdi aşı temin ederlerdi, kanser taramaları artırırlardı, bize önleyici tedbir alma fırsatı verirlerdi.”

Bakanlığın ikinci performans kriteri hasta memnuniyeti. Burada da sağlık yok. Müşteri var. Aile hekimleri hastalarını müşteri yerine koyan zihniyete karşı çıkıyor.

Sağlık çalışanları İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü önünde eziyet yönetmeliğine karşı eylemde, 5 Kasım 2024 (Fotoğraf: İTO, Adnan Payaslı)

“Eziyet yönetmeliğin pek çok başka eziyeti var. Ücretimizi kesmek için son altı ayda gelmeyen hastalar için yarım ödeme yaparım diyor. Yani hasta çok doktora gitsin. Diğer yandan da hasta 7 defa sağlık kurumuna başvurursa yine ücretini keserim diyor. Ağrı kesici, mide koruyucu, antibiyotik yazarsan ücretini keserim diyor. Hasta memnun olmazsa ücretini keserim diyor. ASM’lerin fiziki donanımı için gerekli harcama kalemini ise şarta bağlamadan kesiyor. Nüfusu 3.500 üzerinde olan binlerce ebe, hekim ve hemşirenin ücretini de doğrudan kesiyor. Bu kadar kesintiyi ne yapacak diye merak ediyor olabilirsiniz. Kendi döner sermayelerine ekleyecek. Sonuç olarak burada çalışan pek çok arkadaşımız istifa edecek ya da çok hastaneye giden, çok ağrı kesici kullanmak zorunda olan, çok az ASM ye gelen hastalardan uzak duracak. Hastanelerde büyük ameliyatların yapılmaması gibi bu kişiler özele mahkum olacak. Biz tedavi etmemiz imkan verilmeyen, önlemek için tek bir adım atılmayan ve giderek artan hastalıkları ‘hastalarımızı değil’ hastalıkları yakalayacağız ve onlara hastanelere gidin diyeceğiz Şehir hastaneleri dolacak, şirketler kazanacak. Sağlığımız kaybedecek, sağlığı hak olarak görenler kaybedecek. Bakan bunu birinci basamağı güçlendiriyoruz diye anlatabilir. Ben aile hekimliğini biliyorum cezayla sopayla da olsa yapacağız diyebilir ama biz de bu projelerin sağlığı para olarak gören Dünya Bankası koridorlarında yazıldığını biliyoruz. Bakan yaptığı eziyet yönetmeliğini kendi projesi sanıyorsa acı ama daha acısı bunu Dünya Bankası ile birlikte bu ülkenin sağlık çalışanlarına ve yurttaşlarına yapıyor olması. Biz halkın sağlığı ve emeğimizin korunması için mücadeleye devam edeceğiz. Susmuyor, korkmuyor sağlık hakkını korumak için mücadeleye devam ediyoruz.”

Merak edenler, Dünya Bankası’nın 2019’da yayınladığı Bütünleşik Sağlık Modeli Yoluyla Türkiye’de İyileştirilmiş Bir Birinci Basamak Sağlık Sistemi’nin Kurulması raporunu okuyabilir ve getirilen bu eziyet yönetmeliğinin detaylarının nasıl bire bir Dünya Bankası koridorlarında oluşturulduğunu anlayabilir. Düşünebiliyor musunuz, 1961’de çıkartılan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’u hiç olmamış var sayabiliyorlar bu ülkede. Bu kanun ki, Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978’de SSCB’de Alma-Ata kentinde Temel Sağlık Hizmetleri konferansında birincil basamak hizmetlerin ilkelerini sıralamasından tam 17 yıl önce (yazıyla on yedi) bu ilkeleri tüm detaylarıyla içermektedir.