Fundanur Öztürk
Ankara, BBC Türkçe
Aile sağlığı merkezlerinde çalışan hekimler, hemşireler ve ebeler, tartışmalı yönetmeliği protesto etmek için ülke çapında üç günlük iş bırakma eylemine başladı.
Aile Hekimleri Sözleşme ve Yönetmeliği, hekimlerin ve meslek örgütlerinin tüm itirazlarına rağmen 1 Kasım'da yürürlüğe girdi.
Türk Tabipleri Birliği (TBB), sendikalar ve ilgili derneklerin oluşturduğu 14 kuruluş, yönetmeliği protesto etmek üzere üç günlük iş bırakma kararı aldı.
BBC Türkçe'ye konuşan hekimler, daha şimdiden aile sağlığı merkezinde (ASM) çalışan sağlık personelleri arasında istifaların başladığını söylüyor.
Hak kayıplarına sebep olacağı değerlendirilen yönetmelik sebebiyle, ASM'lerden ayrılacak sağlıkçı sayısının giderek artacağı öngörülüyor.
Kamudaki sağlık çalışanları arasında en düşük ücreti ASM'lerde çalışanların aldığını vurgulayan TTB Aile Hekimliği Kolu Başkanı Dr. Emrah Kırımlı, iş bırakmak eylemine katılımın ülke genelinde çok yüksek olduğunu söylüyor:
"Yeni yönetmelikle birlikte bu gelirde yüzde 30'luk bir kesinti yapılıyor. Burada çalışan kimse akılsız değil, artık durmazlar.
"Hekimlerin teşvik ödemesi alması için belirlenen performans kriterlerinin ise toplum sağlığına zerre faydası yok. Teşvik ödemesi için öne sürülen bu formülleri uygulamanın sonu, yenidoğan bebek ölümleri gibi olur."
'Teşvik şartlarını sağlayabilmek mümkün değil'
Türkiye'de sağlık hizmetlerinin yüzde 40'ı birinci basamak ASM'lerde karşılanıyor. Buna karşın hekimlerin sadece yüzde 15'i aile sağlığı merkezlerinde görev yapıyor.
Halihazırda az sayıda olan aile hekimleri, ülkenin sağlık hizmetlerinin büyük bir kısmını karşılıyor.
BBC Türkçe'ye konuşan hekimler, ana maaşta kesintiye sebep olan ancak bunun karşısına teşvik sistemi getiren yönetmeliğin pek çok açıdan yetersiz olduğunu savunuyor.
İstanbul Aile Hekimliği Derneği (İSTAHED) Yönetim Kurulu Üyesi Dr. Nahide Toksan, teşvik alabilmek için öne sürülen şartları sağlayabilmenin mümkün olmadığını söylüyor.
Yönetmeliğe göre hekimlerin teşvik alabilmesi için, kendilerine kayıtlı kişilerin yılda en az iki kere ASM'ye gelmesi gerekiyor.
Eğer kendisine kayıtlı bir hasta yılda yediden fazla başka bir sağlık kurumuna müracaat ettiyse, aile hekimi yine teşvikten faydalanamıyor.
Kendisine kayıtlı 3 bin kişi olduğunu söyleyen Dr. Toksan, bunların neredeyse yarısının son 6 aydır muayeneye gelmediğini söylüyor.
Geri kalanların ise gebeler, kronik hastalığı olanlar ya da 65 yaş üstü kişiler gibi; yılda yediden fazla kez başka kurum ve hastanelere başvurması muhtemel kişilerden oluştuğunu söylüyor:
"Sağlıklı bir kişi yılda iki kez aile hekimine başvurmaz, başvurmak zorunda da değil. Ancak ASM'ye gelmeyen hasta sebebiyle benim ücretim kesiliyor.
"Okula gitmeyen öğrenci yüzünden öğretmenin maaşını, camiye gitmeyen cemaat yüzünden imamın maaşını kesmek gibi bir şey. Hastayı ne şekilde olursa olsun buraya getirmemiz bekleniyor."
Dr. Kırımlı da değişiklik sebebiyle hekimlerin maaşının ciddi oranda kesileceğini değerlendiriyor:
"Ben insanların sağlığını korumak için varım, hasta olmayan bir kişiyi neden altı ayda bir çağırayım? Buna yeni doğan çocuk, askerde olan genç gibi fiziken gelemeyecek kişiler de dahil.
"Ben iki hafta izne ayrılsam, benim hastalarım başka yere gidecek ve bu yüzden maaşım kesilecek.
"Her yere ASM değil, bir sürü hastane açtılar. Sağlık İstatistik Yıllığı 2022-2023 verilerine baktığınızda, Türkiye’de azalan tek sağlık kurumu biziz."
Daha az antibiyotik ve ağrı kesici yazan doktora teşvik
Hekimler, yönetmeliğin kendi içerisinde çelişkili uygulamalar barındırdığını ve hekimlerle hastaları karşı karşıya getireceğini belirtiyor.
Yönetmelikle birlikte aile hekimlerinin antibiyotik, ağrı kesici ve mide koruyucu ilaç yazmasına kota getiriliyor.
Eğer hekim bu ilaçları bulunduğu il ortalamasının üzerinde bir miktarda yazmışsa teşvik alamıyor.
Başka bir ifadeyle, hastalarına daha az antibiyotik, ağrı kesici ve mide koruyucu ilaç yazan hekimlerin daha fazla ücret alması öngörülüyor.
Bakanlık bu değişiklikle birlikte, hafif vakalarda ilaç kullanılmasının önüne geçilmesinin hedeflendiği belirtiyor.
Kırımlı ise bu sistemde ya hastaların ya da hekimlerin mağdur olacağını söylüyor:
"Ağrı kesici yazarsam, maaşımdan binlerle ifade edile bir miktar kesilecek. Peki, ilaç alamayan hastanın ağrısı nasıl geçecek? Bu ilaçları yazarsam ben mağdur olacağım, yazmazsam hasta mağdur olacak.
"Sürekli ağrıyla yaşayan işçiler, sabah 6’da uyanıp akşam 10’da evine geri dönebilen, karbonhidratla beslenmek zorunda kalan ve bu yüzden kronik hastalıkları ve mide ağrıları olan insanlara ağrı kesici ve mide koruyucu yazmayacağız."
Toksan ise, "Hasta memnuniyetinde il ortalamasının altında kalırsak da teşvik verilmiyor. İlaçları yazılmayan hastalar tabii ki memnun olmaz" diyor.
İstanbul'da 1 milyon 200 bin kişinin kayıtlı olduğu ASM değişebilir
Aile hekimleri kendilerine kayıtlı hasta sayısı kadar maaş alıyor.
Mevcut sistemde hekimlerin tavan maaşı 4 bin kayıtlı hasta nüfusu üzerinden belirlenirken, yönetmelikle birlikte bu sayı 3 bin 500 hastaya çekildi.
Buna göre hekimlerin maaşı düştü, ancak kendilerine kayıtlı hasta sayısında bir azalma olmadı.
Dr. Kırımlı, “Ben hala aradaki 500 kişiden sorumluyum ama bunun parasını vermeyecekler” diyor.
Dr. Kırımlı ayrıca, yetkililerden edindikleri bilgiye göre, 3 bin 500'den fazla hastanın kayıtlı olduğu yerlerdeki bazı hastaların başka aile hekimliklerine kaydırılabileceğini söylüyor.
Dr. Kırımlı, İstanbul'da bu durumda olan 1 milyon 200 bin kişi olduğunu söylüyor:
"İstanbul’da 4.400 aile hekimliği birimi var; bunun 2.703 tanesi 3.500 hasta nüfusunun üzerinde çalışıyor. 1.200’ü ise 3 bin-3.500 arasında hastayla çalışıyor.
"Müdür beye bu fazla sayıda insanları ne yapacaksınız diye sorduk. Sizden alacağız dediler. Peki, nereye vereceksiniz? Ben bir mahallenin tamamına bakan bir ASM’de çalışıyorum, burada çalışan tüm hekimlerin hasta nüfusu 4 bine yakın. Yan mahalleye bakan ASM de öyle, bir yandaki de...
"Mahallenizdeki aile hekimine değil uzakta bir yerdeki aile hekimine kayıt olacaksınız.
"Sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan insanı uzakta bir ASM’ye gönderecekler. Benim okuma yazması olmayan, araca binip hastaneye gidemeyen hastalarım var. Arabayla bir sağlık kurumuna gidemeyecek, cebinden parayla kanser taramasını yaptıramayacak, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan insanlar sıkıntı yaşayacak."
İstanbul'da 2019'dan beri kamu tarafından sadece 37 ASM binasının yapıldığını söyleyen Kırımlı, yeni ASM binalarının yapılması seçeneğini de gerçekçi bulmuyor.
'Ne kadar çok hasta bakarsak o kadar kazanacağız'
Yönetmeliğe göre teşvik alabilmenin bir başka şartı, Hasta Yönetim Platformu üzerinden kronik hastaların izlenmesi olarak belirtiliyor.
Hekimlerin kendilerine kayıtlı hastaların tansiyon, şeker, obezite, yaşlılık vb başlıklarda düzenli takibini yapması bekleniyor.
Aksi halde hekimlerin hem teşvik alamayacağı hem de sözleşme feshiyle karşılaşabileceği belirtiliyor.
Dr. Toksan ise, "Ben bu kadar kalemi yerine getirirken muayenemin an az 15-20 dakika olması lazım. Halbuki o kadar hastaya bakabilecek, bu izlemleri tamamlayabilecek zamanım olmayacak" diyor.
Yeni yönetmelikle ayrıca hekimler için günlük hedef muayene sayısı 75 olarak belirlendi.
Dr. Kırımlı, böylece sağlıkta performans sisteminin ASM'lere de getirildiğini söylüyor:
"Ne kadar çok hasta bakarsak, o kadar kazanacağımızı söylüyorlar. Bu, hastalara çok az vakit ayırmak demek.
"Hem hastaya az vakit ayırıp hem de koruyucu sağlık hizmeti veremezsiniz, bu yalnızca kağıt üzerinde olur. O zaman da aynı yenidoğan yoğun bakımlarında olduğu gibi, insanlar ölür."
Bakan Memişoğlu: Aile hekimlerimiz müsterih olsunlar
Sağlık Bakanı Kemal Memişoğlu, 1 Kasım'da yürürlüğe giren yönetmelikle ilgili açıklamasında, bunun çok sayıda hekimle ve paydaşla görüşerek hazırlandığını söyledi.
"Aile hekimlerimiz müsterih olsunlar. Zira bu çalışma ile eş zamanlı olarak hem sağlık çalışanlarımızın hem de sağlık hizmeti alan vatandaşlarımızın memnuniyetini amaçlıyoruz ve daha nitelikli hizmet sunmayı hedefliyoruz.
"Hekim başına düşen hasta sayısını azaltarak vatandaşlarımıza aile hekimliklerince ayrılan süreyi artırıyoruz, kronik hastalık ve kanserlere yönelik tarama ve izlemlerin etkin yapılmasını teşvik ediyoruz."
Memişoğlu, toplumun hastalık yüküne göre hizmet planlamasını yaptıklarını, özellikle kronik hastaların, 65 yaş ve üstü kişilerin etkin takibi ile hastalığın azaltılmasını ve akılcı ilaç kullanımının özendirilmesini amaçladıklarını söyledi.
"Vatandaşlarımızdan tek bir isteğim var; sağlıkla alakalı herhangi bir endişeleri olduğunda akıllarına ilk olarak aile hekimlerimiz gelsin ve aile hekimlerimize güvensinler."
ASM'ler nasıl çalışıyor?
ASM'lerin tüm idari ve finansal sorumlulukları hekimlerin omzunda.
Aile hekimleri hem kendilerine kayıtlı yaklaşık üç bin hastaya bakarken hem de çalıştığı sağlık merkezinin finansal giderlerini, tıpkı bir işletme gibi yönetmek durumunda.
Bir ASM’de genellikle birden fazla hekim görev yapıyor ve merkezin masraflarını ortak karşılıyor.
Sağlık Bakanlığı aile hekimlerine hem nüfusa dayalı maaş ödemesi hem de merkezin idamesiyle ilgili bir cari gider ödemesi yapıyor.
Hekimler bu cari gider ödeneğiyle birlikte bina kirası, tıbbi sekreter vb. personel maaşları, faturalar, malzeme giderleri, bakım ve tadilat masrafları gibi sabit giderleri karşılıyor.
Devletin ASM’lere ödediği cari gider, merkezlerin teknik donanım ve personel sayısına bağlı olarak artış gösterse de hekimler artan maliyetlerle birlikte ASM’lere ayrılan ödeneğin yetmediğini belirtiyor.
Dr. Kırımlı, yeni yönetmelikle birlikte ASM'lere ayrılan cari giderlerin de yüzde 12 kesildiğini söylüyor:
"ASM'lerdeki malzemeleri kendilerinin alacağını ve kiraları ödeyeceklerini söyleyerek cari bütçemizden kesinti yaptılar ancak yönetmeliğin yürürlüğe girdiği gün gidip sorduğumuzda, 'Biz onu bilmiyoruz, siz devam edin' dediler. İl sağlık müdürlükleri bizden kestikleri cari bütçeyi döner sermayelerine kattı."