1 Eylül 2024’te T24 Haftalık’ta yayınlanan Prof. Dr. Özdemir Aktan’ın Cerrahi Hatalar Önlenebilir mi? başlıklı yazısını ilgi ile okudum. Yazıda Prof. Aktan “Türkiye'deki hastanelerde de ‘Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu’ adı altında bir form mevcut. Ancak birçok konuda olduğu gibi yasal zorunluluk nedeni ile uygulanıyor ama hakkıyla uygulayan hastane sayısının az olduğu da bir gerçek.” diyordu. Bu beni, Dünya Sağlık Örgütü’nde (DSÖ) çalışırken yürüttüğüm eğitim ağında, kolaylaştırıcı eğitimlerindeki kontrol listeleri ile ilgili oturuma götürdü. Oturumu kontrol listelerinin ilginç tarihi ile açar, DSÖ’nün o meşhur Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi’nin oluşturulma aşamaları ve uygulamalarından örnekler verip, katılımcılara gündelik hayattan seçecekleri bir konuda bir kontrol listesi oluşturmalarını isterdim. Sonra uzun uzun bu listeleri tartışırdık.

1934 yılında, ABD Hava Kuvvetleri, 10.000 ft (3.048 m) yükseklikte 200-250 mph (322-402 km) hızına sahip, aynı yükseklikte 170-200 mph (274-322 km) operasyonel hızda uçabilecek, 6 ila 10 saatlik menzile sahip ve hizmet tavanı 20.000-25.000 ft (6.096-7620 m) olan “çok motorlu” bir bombardıman uçağı ısmarladı. Boing tasarımcıları, geleneksel 2 motorlu bir uçakla bu özelliklerin tümünü karşılayabileceklerini, hatta daha iyi bir performans gösterileceklerini biliyordu. Buna karşın, bu yarışta diğer tüm rakipleri elemeye yönelik devrim niteliğinde 4 motorlu bir bombardıman uçağı yapmaya karar verdiler. ABD Hava Kuvvetleri’ne yönelik tasarladıkları Boing Model 299 B17, zamanının teknolojik açıdan en gelişmiş uçağı olması yanı sıra o zaman dek yapılmış en büyük kara uçağıydı.

30 Ekim 1935’te Dayton, Ohio’nun kuzeydoğusundaki Wright Havaalanı’nda ABD Ordusu Hava Kuvvetleri tarafından yapılan, tüm katılımcıların değerlendirileceği gösteride Boing’in büyük yatırım yapıp neredeyse bütün geleceğini bağladığı B17 bombardıman uçağı kalkıştan hemen sonra burnunu normalden daha fazla havaya dikerek önce durup sonra 180 derece dönerek yere çakıldı. Kazada diğer 4 mürettebat üyesi kurtulurken ABD Hava Kuvvetleri’nin en deneyimli kaptan pilotlarından Binbaşı Ployer Hill hayatını kaybetti.

İlk değerlendirme uçuşunda kalkıştan hemen sonra yere çakılan Boing Model 299 B17 bombardıman uçağı, 30 Ekim 1935, Dayton, Ohio, ABD (Amerika Birleşik Devletleri Hava Kuvvetleri Ulusal Müzesi)

Yapılan inceleme, kazanın teknik bir nedenden değil, pilot hatasından kaynaklandığını ortaya koydu. Binbaşı Pilot Hill, dümen kontrollerindeki yeni kilit mekanizmasını açmayı unutmuştu.

Trajik olayın Boing’in sonu olmasının yanı sıra programın iptal edilmesine ve Hava Kuvvetleri planlamasında acil bir değişikliğe yol açacağı kesin görünüyordu. Ancak, uçağın teknik üstünlüğüne inanan ordu birkaç uçak sipariş etti. Bu girişim, akıllı bir yönetimle yalnızca programı kurtarmakla kalmayıp aynı zamanda kazanın çok gecikmiş bir fikrini, “uçuş kontrol listesi”ni hayata geçirecekti.

İlk kontrol listesi uçağın teknik özellikleri dikkate alınarak, küçük bir karta sığacak basit ve kısa bir listeden ibaretti. Kontrol listesinde pilotların bilmediği hiçbir şey yoktu. Bu kontrol listesi tarihin ve muhtemelen II Dünya Savaşının gidişatını değiştirecek, pilotlar 13.000'den fazla Model 299'u tek bir kaza olmadan toplam 2,9 milyon km uçuracaktı.

Model 299 B17F ve G uçağı kontrol listesi (1935)

Kontrol listeleri bugün hemen her iş dalının ve hatta kişisel hayatımızın bir parçası. En basitinden alışverişe giderken alacağımız şeyleri unutmamak adına hazırladığımız ya bir kağıda yazdığımız ya da akıllı telefonumuza not ettiğimiz listeden söz ediyorum. Yoksa unutmak, planda olmadığı ve gerekmediği halde başka şeyler almak işten değil. Kontrol listelerinin en basitidir alışveriş listeleri. Önce 1 kilo patates, sonra 1 paket bulgur yazılmışsa listede, illa önce patatesi, sonra da bulguru almanıza gerek yoktur, aldıkça çizersiniz. Benzer bir kontrol listesi, aynı mantıkla hazırlanan yolculuk listeleridir. Şu günlerde Eylül sonu fotoğrafçı Gençer Yurttaş’la birlikte gideceğimiz, Sierra Leone’de gerçekleşecek koruyucu Ebola aşılama programını çevrimiçi bir eğitim programına yönelik video olarak belgeleme işiyle ilgili yaptığımız malzeme listesi gibi: kameralar, lensler, ışık, ses düzenekleri, kablolar, adaptörler, vs. Eksik bir şey kalmasın, her şeyi yanımıza aldığımızdan emin olalım diye.

Kuşkusuz, bugün havacılık endüstrisinde düzenli olarak kullanılan uçuş güvenlik kontrol listesi bizim alışveriş ya da yolculuk için hazırladığımız kontrol listelerinden çok farklı. İlaç sektöründe de özellikle üretim aşamasında yaygın olarak kullanılan kontrol listeleri de uçuş kontrol listeleri benzeri. Bu listelerde genelde iki tip karşımıza çıkıyor: Oku-yap (read-do) ve oku-onayla (read-confirm) listeleri. İlk örneği B17 için hazırlanan uçuş güvenlik kontrol listesi tipik bir oku-yap kontrol listesi. En azından filmlerden hatırlayacaksınız, kalkıştan önce pilot ve yardımcı pilot arasında geçen, birinin okuyup diğerinin yaptığı işler (tabii ki ellerinde bir de yaptıkça işaretledikleri kontrol listesi var.)

Kalkış öncesi pilotlar oku-yap bazlı uçuş güvenlik kontrol listesini uygularken (Fotoğraf: Yakobchuk Viacheslav, Shutterstock)

Uçuş güvenlik kontrol listesi bir oku-yap kontrol listesidir. Bu tür bir kontrol listesi, pilotların ya da mürettebatın her bir öğeyi okumasını ve ilgili eylemi hemen adım adım gerçekleştirmesini içerir. Cihaz kontrollerinden güvenlik prosedürlerine kadar her şeyi kapsayan, kritik görevlerin kalkıştan önce doğru sırada tamamlanmasını sağlar. Oku-yap yöntemi, havacılıkta olduğu gibi hiçbir şeyin gözden kaçırılmamasını sağlamak için görevlerin sıralı ve metodik olarak gerçekleştirilmesi gereken durumlarda sıklıkla kullanılır.

DSÖ 2007 yılında Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır adlı 2’nci Küresel Hasta Güvenliği Mücadelesi üzerine uluslararası bir değerlendirme/tartışma toplantısı düzenledi. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan dünyada cerrahinin yaygın kullanımına dikkat çeken DSÖ Hasta Güvenliği programı bu toplantıda dört ana sorunu ele aldı: konuyla ilgili farkındalık eksikliği, cerrahi komplikasyonlar hakkında veri yetersizliği, mevcut güvenlik kaynaklarının tutarsız kullanımı ve cerrahi prosedürlerin artan karmaşıklığı. Bu toplantının önerilerinden biri, cerrahi işlemlerde kullanılmak üzere bir kontrol listesinin geliştirilip uygulamaya geçmesiydi. Kontrol listesinin geliştirilmesi ve yaygın denenmesine yönelik plan dünyaca ünlü, The New Yorker dergisinde de düzenli popüler bilim yazıları yazan, Brigham and Women’s Hospital'da genel ve endokrin cerrahı olarak çalışan ve Harvard Tıp Okulu ile Harvard T. H. Chan Halk Sağlığı Okulu'nda profesör olan Dr. Atul Gawande’yi programın başına getirmekti. Dr. Gawande’nin öncülüğünde Harvard Halk Sağlığı Okulu ile birlikte oluşturulan program DSÖ Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi’ni hataları ve olumsuz olayları azaltmak, cerrahide ekip çalışmasını ve iletişimi artırmak amacıyla geniş kapsamlı bir danışma sürecinden sonra geliştirirdi. Toplam 19 maddelik bu kontrol listesi hem cerrahi komplikasyonlar hem de ölümlerde önemli bir azalmayı gösterdi ve şu anda Türkiye dahil dünya genelindeki cerrahi sağlayıcıların çoğunluğu tarafından kullanılmaktadır. Çalışmanın sonuçları ekip tarafından Ocak 2009’da New England Journal of Medicine dergisinde yayınlanmıştır.

Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi, 19 maddesini cerrahi prosedürün üç “aşaması”na yaymıştır: hastanın hala bilinçli olduğu anestezi uygulamasından önce yapılan “giriş” aşaması; cerrahın da hazır bulunduğu, cilt kesisi öncesinde gerçekleştirilen “mola” aşaması ve Ortak Komisyon’un Evrensel Protokolüne dayanan “çıkış” aşaması. Listedeki her bir adımda cerrahi ekip üyeleri durmakta ve ilgili güvenlik maddelerinin gerçekleştirildiğinden emin olmaya yönelik kontrollerini yapmaktadır (bu anlamda liste genelde oku-onayla tipi bir listedir). Her adımın tamamlandığını belirler ve belgelendirirken belirsizliği önlemek amacıyla, DSÖ her maddeyi işaretlemekten sorumlu tek bir klinisyenin görevli olmasını önermektedir.

Türkiye’de kullanılan liste hastanın ameliyat için klinikten ayrılmasını içeren dönemi de içine alacak şekilde genişletilmiş olup 4 fazda toplam 30 soru içermektedir.

Dünya Sağlık Örgütü'nün geliştirdiği model cerrahi güvenlik kontrol listesi

Türkiye'de kullanılan genişletilmiş cerrahi güvenlik kontrol listesi

Cerrahi güvenlik kontrol listesinin kullanımına yönelik Türkiye’de yapılan bilimsel yayınların hemen tümü formun kullanımı üzerine olup genellikle hemşireler tarafından yapılmış yayınlardır (bu çok önemli ve güzel). Kontrol listesinin ameliyat komplikasyonlarını azaltmada ve ölüm oranlarını düşürmedeki rolü üzerine Türkiye’den deneyimlerin incelendiği bir yayın bulunamamıştır (en azından ben bulamadım). Oysa, kontrol listesinin hasta sonuçlarına etkisi üzerine uluslararası birçok makale mevcut. Prof. Aktan T24’deki yazısında Türkiye'deki hastanelerde “Cerrahi Güvenlik Kontrol Formu”nun yasal zorunluluk nedeni ile uygulandığını ama hakkıyla uygulayan hastane sayısının az olduğunu söylemişti. Konu ile ilgili yapılan yayınlarda da bunu doğrulayan çok bulgu var. Uygulamaya yönelik sorunları Acıbadem Sağlık Grubu’ndan Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı sınıf arkadaşım Prof. Dr. Faruk Köse ile konuştum. Faruk, uygulama sorunlarıyla ilgili cerrahların kontrol listelerine karşı kibrinin altını çizdi. Kibir kazaların en büyük nedeni. Hatırlayacaksınız, ilk uçuş güvenlik kontrol listesine yazılan tüm adımlar pilotlar tarafından bilinen şeylerdi, ama Boing Model 299 uçağını ilk uçurduğunda deneyimli Binbaşı Pilot Hill, dümen kontrollerindeki yeni kilit mekanizmasını açmayı unutmuş, bu unutkanlık hayatına mal olmuştu. Konuyla ilgili bir de yine Acıbadem Sağlık Grubu’ndan Genel Cerrahi uzmanı (yine sınıf arkadaşım) Prof. Dr. Metin Çakmakçı ile konuştum. Metin, kontrol listesinin kesinlikle yararlı ve gerekli olduğuna inandığını, ama kontrol listesiyle ilgili insanların sanki cerrahideki tüm komplikasyonlar önlenecekmiş gibi bir beklenti içine girdiklerini, oysa kontrol listesinin belli hataların önlenmesinde etkin olduğunu söylüyor. Risk yönetimi açısından kontrol listesi bir önlem. Biliyoruz ki hiçbir önlem (“ameliyat olmamak” gibi risk içeren eylemin hiç yapılmaması dışında) riskleri tümüyle engellemeye yeterli değil, onun için ek ve katmanlı önlemler gerekiyor.

Dr. Atul Gawande, Türkçe’de de aynı isimle yayınlanan Checklist Manifesto kitabında bunu şöyle dile getiriyor: “Bildiklerimizin hacmi ve karmaşıklığı, bunların faydalarını doğru ve güvenli bir şekilde sunma yeteneğimizi aşmıştır. Bilgi hem bizi kurtarmış hem de bize yük olmuştur.” Sonuçta, bilindiği halde bir şeyin doğru yapılmaması, cehalet kadar ve hatta daha da büyük bir sorun haline gelmiştir.

“Karmaşık bir ortamda, uzmanlar iki ana zorlukla karşı karşıyadır. İlki, özellikle basit, rutin işlerle ilgili olarak, insan hafızasının ve dikkatinin hataya açık olmasıdır; bu işler, daha acil olayların baskısı altında kolayca gözden kaçırılabilir. Hatalı hafıza ve dikkat dağınıklığı, mühendislerin her şey ya da hiçbiri olarak adlandırdığı süreçlerde özellikle tehlikelidir: Bir kek için malzeme almak üzere dükkana gitmek, bir uçağı kalkışa hazırlamak ya da hastanede hasta değerlendirmek gibi, anahtar şeyleri kaçırırsanız, tüm çabanız boşa gitmiş olabilir.

Bunun yanı sıra, daha sinsice bir zorluk, insanların adımları atlayarak kendilerini kandırabilmesidir, hatta bu adımları hatırlasalar bile. Karmaşık süreçlerde, bazı adımlar her zaman önemli olmayabilir. ‘Bu daha önce hiç sorun olmamıştı,’ der insanlar. Ta ki bir gün sorun haline gelene kadar.”

Kontrol listeleri, hataları önlemeye yönelik etkili bir koruma sağlar. Bu listeler, gerekli asgari adımları hatırlatır ve açık bir şekilde ifade eder. Böylece yalnızca doğrulama imkanı sunmakla kalmaz, aynı zamanda performans disiplinini artırarak daha yüksek standartları da teşvik eder. Cerrahlar, ne kadar deneyimli ya da uzman olurlarsa olsunlar, kontrol listelerini büyük bir titizlikle kullanarak daha başarılı sonuçlara ulaşabilirler. Unutulmamalıdır ki, “Bildiklerimizin hacmi ve karmaşıklığı, bunların faydalarını doğru ve güvenli bir şekilde sunma yeteneğimizi aşmıştır.”