İnsülin direnci son yılların “popüler” konularından birisi. Yalnızca erişkinlerin dilinde olan bir konu değil insülin direnci; bir çok aile ellerinde çocuklarının insülin değerlerini gösteren laboratuvar sonuçları ile çocuk endokrinoloji merkezlerine koşuyorlar. Ailelerin endişelerinin gerisinde insülin direnci ile diyabet arasındaki ilişki yatıyor ve sanki açlık insülin düzeyi biraz yüksek olan çocuklarının yakın zamanda diyabet olacağını düşünüyorlar. Öte yandan başta diyetisyenler ve “sağlık gurusu” hekimler olmak üzere bir çok “ilgilinin” bu konuyu gereğinden fazla gündeme getirdiğini, laboratuvar kağıtlarında normal sınırların dışındaki değerleri gösteren “bold” rakamların ya da “yüksek” oklarının neredeyse tanı yerine geçtiğini söyleyebiliriz.
İnsülin direnci nedir?
Vücuttaki enerji metabolizmasının düzenlenmesinde ana hormon pankreastan salgılanan insülin. İnsülin bir çok benzer hormon gibi kendine özgü reseptörlerine bağlanarak görevini yapıyor. İnsülin reseptörleri yalnızca, enerji metabolizmasının ana dokuları olan karaciğer kas ve yağ dokusunda yok; başta sinir hücreleri ve damar endoteli olmak üzere bir dokuda bulunuyor bu reseptörler. Normal koşullarda vücudumuz belli bir miktarda insülin salgılayarak glükozun başta kas dokusu ve karaciğer olmak üzere bir çok dokudaki hücrelere girmesini sağlıyor. Eğer bir insanda genetik ve/veya edinsel nedenlerle insülin reseptörlerinde yetersiz çalışma olursa, bu durumda pankreas daha fazla insülin salgılayarak bu sorunu çözmeye çalışıyor. Yani insülin direncini daha çok hormon ile yenmeye çalışıyor. Bu durumda kandaki insülin düzeyi yüksek ölçülüyor. Zaten insülin direnci var denen hastaların ya açlık ya da şeker yükleme testlerinde insülin düzeyleri yüksek ölçülüyor. Bu şekilde de kan şekeri dengesi uzun bir süre korunuyor. O zaman bundan ne var diye sorulabilir ama insülin düzeyinin yüksek olması aslında bir dizi önemli soruna yol açıyor. Bir taraftan sürekli fazla insülin salgılamak durumunda kalan pankreas beta hücreleri bir süre sonra yoruluyor ve eskisi kadar insülin salgılayamıyor; öte yandan ise fazla insülin beyin üzerindeki etkisi ile (ya da sinir hücrelerindeki insülin direnci nedeniyle) doyma hissini engelliyor. Bu da fazla yemeye ve sonuç olarak şişmanlamaya neden oluyor.
Günümüzde insülin direncinin en önemli nedeni hızlı kilo (yağ dokusu) artışı. Şişmanlayan insanlarda şu veya bu oranda insülin direnci gelişiyor ama bir grup erişkin ya da çocukta “visseral” (iç yağlanma) yağlanma ön planda oluyor. İşte bu grup hastada hem insülin direnci daha şiddetli oluyor hem de aslında bu kişilerde insülin direncinin gerisinde genetik nedenler yatıyor. Bir başka deyişle bir grup insan aslında insülin direnci nedeniyle şişmanlıyor ve daha sonra da bir kısır döngü oluşuyor. Bu tür insülin direnci olan (santral yağlanma ve güçlü bir diyabet yükü olan aileler) insanlardaki şişmanlığı “riskli şişmanlık” olarak tanımlamak mümkün. Bu kişilerin damar endotelinde de insülin direnci var ve bun nedenle hipertansiyon da sık görülen bir bulgu. Yine lipid bozuklukları ve erken kalp/damar hastalıkları da riskli şişmanlarda sık görülüyor. İnsülin direnci olan çocukların çok azında diyabet görülüyor ama diyabet görülme riskinin “riskli şişman” grubunda en fazla olduğunu biliyoruz.
İnsülin direnci nasıl ölçülebilir?
Bunun için en hassas yöntem “insülin klemp” tekniği ile damar yoluyla verilen glikoza karşı salgılanan insülin düzeyini ölçmektir ama bu pratikte kullanılmayacak kadar sofistike bir yöntemdir. Bunun yerine genellikle açlık insülin ve açlık kan şekeri ölçümlerine dayanan, artık bir çok insanın bildiği “ HOMA-IR” ile insülin direnci değerlendirilmektedir. Genel olarak “ HOMA-IR” rakamının ergenlik dönemi ve sonrasında >4,39 üzerinde olması veya açlık glükoz/insülin oranının < 7 olması insülin direnci lehine kabul edilmektedir. Bununla birlikte bu rakamların tek başına bir anlamının olmadığı, klinik bulgular ve diğer laboratuvar bulguları ile birlikte mutlaka uzman hekimlerce yorumlanması gerektiği akılda tutulmalıdır. Ayrıca bir kez yapılan ölçümlerin yanıltıcı olabileceği, ergenlik gibi fizyolojik insülin direnci dönemlerinde abartılı sonuçların olabileceği hatırlanmalıdır. Sonuç olarak insülin direnci tanısı mutlaka erişkin ve çocuk endokrinologlarının koyması gereken bir tanıdır ve bazı vakalarda şeker yükleme testi gibi ek incelemeler gereklidir.
Yavaş yemek insülin direncini önler mi?
Şişmanlama sürecinde insülin direnci geliştiğini (insülin salgısının arttığını) ve yüksek insülin düzeylerinin ise beyinde doyma hissinin oluşmasını engellediğini biliyoruz. Buna “beyinsel açlık” diyebiliriz. Bu durumda insanlar doysa bile aç olduğundaki gibi “kötü”, “yorgun”, miskin” hissediyorlar. Tekrar yiyorlar ama bu hisler geçmiyor. Bir kaç yıl önce yayınlanan ve Avrupa Çocuk Endokrinoloji Kongresi’nde en iyi klinik araştırma ödülü alan bir çalışma bu konuya yeni bir bakış getirdi ve hızlı yemek yemenin doyma hissini sağlayan “Ghrelin” hormonu düzeylerindeki azalmayı engellediğini gösterdi. İsveç, İngiltere ve Avustralya’dan araştırmacıların bu ortak çalışmasında adolesan döneminde iki grup çocuk incelendi. İlk grup çocuk eski hızları ile yemeye devam ettiler, diğer grup ise “mandometer” isimli bir araç yardımıyla (tabaktaki yiyeceğin azalma hızına göre uyarı veren bir alet) yavaş yemeye yöneltildi. Bu iki grup çocuğun 12 ay sonraki değerlendirmelerinde yavaş yiyen çocukların “Ghrelin “ düzeylerinin belirgin olarak düşük olduğu ve bu çocuklarda ilk bulgulara göre obezite ve insülin direnci sıklığında anlamlı bir azalma meydana geldiği gösterildi. Standart şekilde yiyen çocuklarda ise 12.ayın sonunda Ghrelin düzeyleri ve vücut kitle indeksi değişikliği saptanmadı. Yine bu çalışmada yavaş yemeye yöneltilen gruptaki Ghrelin düzeyindeki azalmanın neredeyse “gastrik bypass” ameliyatı geçirenler kadar olduğu gösterildi. Dolayısıyla şişmanlığın önlenmesinde besin tercihleri kadar, yeme davranışın ne kadar önemli olduğu kanıtlanmış oldu.
Sonuç olarak çocuklardaki ve erişkinlerde şişmanlığın önlenmesi için en etkili girişimlerden birisinin yavaş yeme davranışı olduğunu söyleyebiliriz. Böyle bir davranışın kazanılması için çocuklara ana okullarından başlayarak aynen diş fırçalama gibi eğitim yapılması yararlı olacaktır. Bunun ötesinde “adım sayar” gibi yeme hızını ölçen ve yavaş yeme için kişiyi uyaran cihazların geliştirilmesi ve şişman bireylerde bu cihazların kullanılması yeni bir tedavi imkanı olarak görünmektedir.
