Chicago Uluslararası Sivil Havacılık Konvansiyonu kaza terimini "uçağın da dahil olduğu yaralı veya ölümlü durumlar" olarak tanımlıyor.
Uçak kazalarının çok farklı sebepleri olabilir. Teknik problemler, kontrol merkezleri ile yaşanan iletişim aksaklıkları, olumsuz hava şartları bu sebeplerin en yaygınları. İnsan faktörü diyebileceğimiz bir tanımlama içerisinde yer alabilecek karar alma ve değerlendirmede yaşanan sıkıntılar, stres ve sağlık faktörleri, iletişim problemleri de kazalara sebep oluyor. Tüm kazalarda pek çok faktörün bir arada olduğunu ve tek bir sebebe dayandırılabilecek durumların çok ender olduğunu hatırlatalım. Ayrıca kazaların sebeplerinin anlaşılmasının çok uzun ve maliyetli bir süreç olduğu, bazen net sonuçlara ulaşmanın imkânsız olduğu da bir gerçek.
Pilot dışında yer alabilecek tüm insan kaynaklı faktörleri bir kenara koyarak kazalar üzerinde doğrudan etkili olmuş pilot hatalarının yol açtığı kazalar bu yazının konusu. Diğer önemli kazaları merak eden okur 21 Mart 2021 tarihinde T24'te yayınlanan "En ölümcül sivil havacılık kazaları!" başlıklı diğer yazıya da göz atabilir.
Pilotların mesleklerinde çok iyi yetişmiş bir grup olduğunu düşündüğümüzde "pilot hatası" kavramını ihtiyatla kullanmamız zorunlu. "Hata" terimi, takımın veya organizasyonun amaçlarından sapmaya yol açan herhangi bir eylem veya eylemsizlik durumu olarak tanımlanır. Bu hatalar sağlık, yorgunluk, alkol kullanımı gibi zihinsel problemler olabileceği gibi, yanlış yükseklik ayarının yapılması, uçuş rotasından sapma, uçağın fiziksel sınırlarının zorlanması, iniş veya kalkış prosedürlerini gerçekleştirmemek gibi çok daha ciddi hatalar da olabilir.
Günümüzde çok gelişmiş olan uçuş teknolojileri, uçaklar ve uçuşa yardımcı olan diğer tüm unsurlar-kazaların teknik sebeplerden kaynaklanması olasılığını düşürüyor. Uçak imalat firması Boeing'in araştırması günümüzde kazaların yüzde 80'inin sebebinin insan kaynaklı olduğunu söylüyor. Pilot dışı olan, diğer tüm insan faktörlerini dikkate aldığımızda anlamlı bir rakam bu.
Pilot dışı insan faktörü dediğimiz zaman hava trafik kontrolörleri, uçağın bakımını yapan teknisyenler, pilotların eğitimlerini düzenleyen şirket yetkilileri, uçuş operasyonundan sorumlu olan kişiler gibi sonuç üzerinde etkisi olan diğer faktörleri de göz önüne almalıyız.
Bu yazı konusu olan örnek kazalar, başka dışsal faktörün olmadığı, tamamen uçuş ekibinin yanlış karar alması, muhakeme eksikliği, aşırı yorgunluk, psikolojik sebepler gibi bireysel sebeplere dayanıyor. Hadi örneklere geçelim.
1977 Tenerife kazası
Bu önemli kaza İspanya'ya ait Kanarya Adaları'ndaki Tenerife Havalimanında gerçekleşti. Pist üzerinde KLM havayollarına ait bir Boeing 747 ile, Pan Am havayollarına ait bir Boeing 747'nin çarpışması sonucu 583 kişi öldü.
Kalkış için sırasını bekleyen ve yanlış anlama sonucu kalkışa geçen KLM uçağının, o sırada yeni iniş yapmış ve pisti terk etmemiş olan Pan Am uçağına çarpmasıyla oluşan bu kazada, KLM kaptan pilotunun yorgun ve rötarlardan dolayı telaşlı olduğu, bu gerginlik içerisinde, kulenin kalkış iznini beklemeden kalkışa başladığı kayıtlara geçti.
Hava trafik kontrol merkezinden gelmiş ama "kalkış izni" olarak yorumlanamayacak bir mesajı, kaptan pilot kalkış izni olarak yorumlamış ve kalkış için harekete geçmiştir. Bu hata henüz pisti boşaltmamış diğer uçağın üst kısmına çarparak kazaya yol açtı. Sonuç üzücü.
1986 Aeroflot 6502 numaralı uçuş
70 kişinin öldüğü bu ilginç kazada, kaza sebebinin pilotun ihmalkârlığı olduğu sebebine varıldı. Kaptan pilot Alexander Kliuyev ve yardımcı pilot Gennady Zhirnov tarafından uçurulan uçakta iniş aşamasında kaptan pilot, uçağı kokpit perdeleri inik olarak, aletli iniş sistemi standartları ile indirebileceğine dair yardımcı pilotla iddiaya girmesi üzerine gerçekleşti. İniş esnasında pek çok hataya sebep veren bu sorumsuz yaklaşım havacılık tarihine geçti. Kazadan sağ olarak kurtulan pilot kaza sonrasındaki soruşturmada 15 yıl hapse mahkûm oldu. 6.yılında serbest bırakıldı.
1987 Kore Havayolları 007 numaralı uçuş
New York City – Seul seferini yapan Boeing 747 tipi yolcu uçağı, Sovyet Hava Kuvvetlerine ait bir SU-15 tarafından vurularak düşürüldü. Uçuş ekibi istemsiz olarak planlanmış rotadan 200 mil saptıktan ve yasaklı Sovyet hava sahası üzerinde uçmaya başladıktan sonra, uçağın kimliğini belirleyemeyen Sovyet yetkilileri uyarı atışları sonrasında havadan havaya bir füze ile uçağı düşürdü. Soğuk savaş döneminin en trajik kayıplarından birinin yaşandığı bu olayda 269 kişi hayatını kaybetti. Bu kaza Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü'nün kayıtlarına ‘pilot kaynaklı kaza' olarak geçti.
1987 Northwest Havayolları 255 numaralı uçuş
Pilotların kalkış için taksi yaptıkları sırada tamamlanması gereken kontrol listesini tamamlamadıkları için uçak flapleri (Kanat alanını büyüterek uçağın düşük hızlarda tutunması sağlayan kanat parçaları) açık olmadan kalkışa geçti. Yeterince tutunma gücü üretemeyen McDonnell Douglas MD-82 tipi uçak kalkışı gerçekleştiremedi ve düştü. Kazada 155 yolcu hayatını kaybetti.
1994 Aeroflot Havayolları 593 numaralı uçuş
Moskova-Hong Kong seferini yapan Airbus A310-300 tipi uçak dağlık bölgeye düştü. Teknik bir problem bulunamayan kazadaki sebep ilginç. Kaptan pilot Yaroslav Kudrinsky'nin kızını ve oğlunu kokpite aldığını ve 12 yaşındaki oğlunun yanlışlıkla oto pilotu devre dışı bıraktığını biliyoruz. Oto pilotun aniden devre kalması sebebiyle uçak aşırı yan yatmış, durumu düzeltmeye çalışan pilotların hamleleri yeterli olmamıştır. Bu kazada 63 yolcu ve 12 kişilik kabin ekibinin tamamı hayatını kaybetti.
1996 Delhi kazası
Havada iki uçağın çarpışması sonucu ortaya çıkan bu kazada Delhi-Dhahran seferini yapan Suudi Arabistan Havayollarına ait Boeing 747 ile Çimkent-Delhi seferini yapan Kazakistan Havayollarına ait Ilyushin II-76‘nın Delhi'nin batısında havada çarpışmaları sonucu 349 kişi öldü.
Kaza araştırma çalışması sonucunda kazanın sebebi, kendisi için belirlenen yükseklikten daha alçak seviyede uçan Kazakistan uçağı olarak belirlendi. Uçağın pilotunun hava trafik merkezi ile rahat iletişim kuramayacak İngilizce seviyesi kayıtlara geçti.
1997 Kore Havayolları 801 numaralı uçuş
Antonio B. Won Pat havalimanına yaklaşma esnasında oluşan kazada 229 kişi öldü. İnceleme yapan ekipler kaza sonucu olarak pilotlar arasındaki iletişim eksikliği ve kaptanın kötü karar alma becerileri olduğunu belirledi. Bu kazanın meşhur kazalar arasında yer almasındaki en önemli sebep asker kökenli 2 pilot arasındaki iletişim eksikliğiydi. Yardımcı pilotun kaptan pilota yeterince güçlü uyarı yapmamış olması, kaza sonrasında önemli teorik tartışmalar yarattı. Otoriteye saygıya dayalı Kore kültürü, askeri emir-komuta zinciri içindeki itaat kültürü, açık iletişim yerine dolaylı iletişimin değer görmesi gibi sebepler kokpit içi sorumlulukları da yeniden tartışma odağına çıkarttı.
2015 Germanwings 9525 numaralı uçuş
Fransa'da Alp Dağları'na düşen uçakta kaza kırım çalışmaları sonucunda varılan sonuç yardımcı pilotun psikolojik problemleri oldu. Uçağın kara kutusundaki bilgiler, pilotun dağlık bölgede kasıtlı olarak alçaldığını ve dağa çarpmadan önce hızlandığını gösteriyor. Ses kayıtlarında ise "Tanrı aşkına, aç kapıyı!" sözleri ve yolcuların çığlıklarını duyuluyordu. O sırada kokpitte bulunmayan kaptan pilotun, yardımcı pilot Andreas Lubitz tarafından dışarı çıkarıldığı, kapının kilitlendiği anlaşıldı. Yardımcı pilotun ev ve özel eşyalarının incelendiği polis operasyonunda, pilotun psikolojik tedavi gördüğü doktoru tarafından düzenlenmiş "intihara eğilimli" ve "çalışmaya uygun değil" açıklaması taşıyan rapor çöp kutusunda yırtılmış olarak bulundu.
Pilot kaynaklı kazaların en aza indirgenmesi için uçuş ekiplerine düşen en önemli sorumluluk teknik olarak "I'M SAFE" olarak tanımlanan prosedüre her zaman uygun hareket etmeleri. Bu tanımlama pilotların genel durumunu gösteren bir check-list olarak kullanılıyor. 6 önemli durumu temsil eden kelimelerin baş harflerinden oluşan bir akronim.
- I - Ilness(hastalık)
- M - Medication(ilaç)
- S - Stress(stres)
- A - Alcohol(alkol kullanımı)
- F - Fatique(yorgunluk)
- E - Emotion(duygu durumu)
Her pilot, bu noktalarda sağlıklı olduğunu kendisine ve havayoluna teyit etmelidir. Sağlık durumunu ciddiye almayan veya önemsiz gördüğü için kullandığı bir ilacı saklayan kokpit ekibi kolaylıkla uçuş açısından emniyetsiz hale gelebilir.
